營養風險篩查應用于糖尿病足潰瘍患者營養評估的效果及價值

黎文明 黎佩君 張敏 馮穎瑜 張偉明 毛漢 林健才

[摘要] 目的 探討NRS2002應用于糖尿病足潰瘍患者營養評估的效果及價值。方法 2018年6月—2019年8月選取糖尿病足潰瘍患者180例，采用NRS2002量表對患者進行營養風險篩查，并收集患者相關臨床資料及生化指標。比較NRS2002<3及NRS2002≥3兩組間各指標差異，logistic回歸分析篩選出NRS2002評分的相關影響因素。結果 180例患者中NRS2002≥3分的有49例（27.2%），NRS2002<3的有131例（72.8%）。兩組間的BMI、Wagner分級、空腹血糖、白蛋白、前白蛋白、C反應蛋白比較，差異有統計學意義（P<0.05）。logistic回歸分析顯示BMI、Wagner分級及血清白蛋白是影響NRS2002評分的重要因素。結論 NRS2002能較好反映糖尿病足潰瘍患者是否存在營養不良風險，臨床中根據篩查結果及時給予營養干預，對促進傷口愈合，改善患者預后具有重要意義。

[關鍵詞] 糖尿病足;營養風險篩查;營養不良;Wagner分級

[中圖分類號] R459.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2020）06（b）-0186-03

[Abstract] Objective To explore the effect and value of NRS2002 in nutritional assessment of patients with diabetic foot ulcers. Methods 180 patients from June 2018 to August 2019 with diabetic foot ulcers were selected， and the patients were screened for nutritional risk using the NRS 2002 scale， and related clinical data and biochemical indicators were collected. Comparing NRS2002 <3 and NRS2002≥3， the differences between the two groups were analyzed. Logistic regression analysis screened out the related influencing factors of NRS2002 score. Results Among 180 patients， 49 patients （27.2%） had NRS2002 ≥ 3 points， and 131 patients （72.8%） had NRS2002 <3. The BMI， Wagner classification， fasting blood glucose， albumin， prealbumin， and C-reactive protein between the two groups were statistically significant （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that BMI， Wagner classification and serum albumin were important factors affecting NRS2002 score. Conclusion NRS2002 can better reflect whether there is a risk of malnutrition in patients with diabetic foot ulcers. In the clinic， timely nutrition intervention based on the screening results is of great significance to promote wound healing and improve patient prognosis.

[Key words] Diabetic foot; Nutritional risk screening; Malnutrition; Wagner classification

糖尿病足是糖尿病患者致死、致殘的嚴重并發癥之一，每年發生率為2%～3%，其中約25%進一步發展為足部潰瘍[1]。糖尿病患者營養狀態與糖尿病足的發生、發展及預后密切相關，營養不良可導致糖尿病足患者機體免疫功能下降、感染增加、創面愈合延遲等，增加住院天數、費用、截肢率及病死率[2]。目前，國內外對營養與糖尿病足之間的研究主要為宏量元素或微量元素的這類基礎研究，而對于初期營養風險篩查或營養狀態評定的研究甚少。該研究納入2018年6月—2019年8月收治該院的糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcers，DFU）患者180例，采用營養風險篩查2002（nutritional risk screening，NRS2002）進行營養風險評估，聯合相關臨床資料及生化指標，旨為臨床制定針對性干預措施，改善患者營養狀況及疾病預后提供參考依據，報道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取該院DFU患者180例，所有患者均符合中華醫學會糖尿病分會的糖尿病足診斷標準，并對傷口進行Wagner分級。排除認知障礙、下肢外傷或截肢、惡性腫瘤終末期、COPD等嚴重慢性消耗性疾病患者，該研究經過醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2? 研究方法

1.2.1? 一般資料? 收集患者性別、年齡、BMI、病程、Wagner分級及糖化血紅蛋白、空腹血糖、白蛋白、前白蛋白、總膽固醇、甘油三酯、C反應蛋白作為相關臨床及生化指標。

1.2.2? NRS2002? 該方法從疾病、營養、年齡3方面進行評分，篩查患者是否存在營養風險。對總分≥3分的患者，認為存在營養風險，應結合臨床給與針對性營養干預，若總分<3分，則每周復查營養風險篩查。

1.3? 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據整理及分析。計量資料采用（x±s）表示。正態分布兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，非正態分布兩組間比較采用秩和檢驗;計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗;多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? NRS2002評分基本情況

180例DFU患者中NRS2002≥3分的有49例（27.2%），NRS2002<3的有131例（72.8%）。

2.2? 兩組間臨床及生化指標的比較

兩組間的BMI、Wagner分級、空腹血糖、白蛋白、前白蛋白、C反應蛋白比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3? NRS2002評分與各指標關系的多因素分析

3個自變量（BMI、Wagner分級、白蛋白）進入回歸模型，其回歸方程為logit（P）=8.507-0.104×BMI-0.244×白蛋白+1.987×Wagner分級，見表2。

3? 討論

DFU患者由于營養不良、感染等因素導致傷口遷延不愈，易發展為慢性傷口，有報道逾50%DFU超過6個月未能愈合[3]，早期充足的營養供給被認為是促進潰瘍面愈合常規手段之一。該研究中，接近1/3 DFU患者NRS2002≥3分，即存在營養不良風險。臨床中營養支持首先需對患者營養風險、狀態進行科學的評估，確定合適的干預時機。現今對DFU患者營養篩查、評估工具多采用MNA、SGA[4]，也有研究采用NRI[5]。但NMA、SGA復雜，臨床中可操作性較差，而NRI體重易受水腫、腹腔積液等影響，對實測結果干擾大。NRS2002操作簡單、易行，在臨床中廣泛應用于篩查一般住院患者的營養風險，其信度和效度已得到驗證。

蛋白-能量營養不良是宏量營養素長期缺乏導致，最直接表現為BMI下降。該研究中NRS2002≥3分患者BMI平均值低于NRS2002<3分患者（P<0.05）。有報道顯示DFU患者BMI隨Wagner分級升高而降低[6]。該研究logistics回歸分析表明BMI及Wagner分級是NRS2002評分的兩個危險因素，側面佐證了NRS2002在宏觀方面能較好反映DFU患者是否存在營養不良風險。

血清白蛋白、前白蛋白是衡量人體營養狀況的重要指標，目前關于DFU的研究中更多關注于血白蛋白，低于30 g/L視為低蛋白血癥。該研究Logistics回歸分析顯示了白蛋白是NRS2002評分的危險因素，提示NRS2002評分與白蛋白存在一定相關性;同時NRS2002≥3組患者血清白蛋白、前白蛋白水平均低于正常值，提示NRS2002≥3組患者可能存在蛋白攝入不足或消耗過大等營養不良風險。龔雪梅等研究表明Wagner1～2級組的白蛋白水平高于3～5級組，表明DFU患者隨Wagner級別的升高，營養不良逐漸加重[7]。此外，伴隨白蛋白的降低，人體免疫力出現不同程度的下降，加大了感染風險，C反應蛋白等炎性介質增加。C反應蛋白能誘導炎癥級聯反應，加重胰島素抵抗，同時能改變細胞膜上的正常脂蛋白成分，使蛋白質分解增加，導致營養不良的發生[8]。該研究兩組患者C反應蛋白水平均高于正常值，且NRS2002≥3組顯著高于NRS2002<3組，表明前者處于更嚴重的應激或感染狀態，營養不良風險更高。

血糖的管理是DFU患者需面臨的重要考驗，血糖控制不良可嚴重影響傷口愈合進程。有研究納入876名住院患者，發現NRS2002評分越高，發生低血糖風險也隨之增高[9]。該研究中NRS2002≥3組患者血糖較NRS2002<3組更低，提示存在營養不良風險的DFU患者更有可能出現低血糖風險。

從上述分析可知，白蛋白、前白蛋白、C反應蛋白、血糖與患者營養不良密切相關。一般Wagner等級越高，傷口潰瘍程度越深，創面修復消耗體內蛋白質等營養物質也越多，且DFU患者常合并感染及血糖控制不良，導致繼發性營養不良的發生。NRS2002能較好反映DFU患者營養風險，且具備靈活簡單易操作，臨床應用更易推廣的優點。因此，DFU患者可應用NRS2002量表篩查是否存在營養不良風險，并給予針對性營養干預，對促進傷口愈合，改善患者預后具有重要意義。

[參考文獻]

[1]? Adiewere P，Gillis RB，Imran J， et al. A systematic review and meta-analysis of patient education in preventing and reducing the incidence or recurrence of adult diabetes foot ulcers （DFU） [J]. Heliyon，2018，4（5）：e00614.

[2]? Feldkamp J，Jungheim K，Schott M，et al. Severe Vitamin D3 Deficiency in the Majority of Patients with Diabetic Foot Ulcers[J].Horm Metab Res，2018， 50（8）：615-619.