散結定喘湯聯合布地奈德福莫特羅粉吸入劑治療咳嗽變異型哮喘的臨床觀察※

李雅茜，鐘漢林，周曉燕

(廣東省廣州市天河區中醫醫院，廣東 廣州510000)

咳嗽變異型哮喘(cough variant asthma，CVA)是以慢性咳嗽(持續或反復發作)為主要臨床表現的一種特殊類型的支氣管哮喘，又稱咳嗽型哮喘、變異型哮喘、過敏性哮喘、隱匿型哮喘[1-2]。CVA發病過程中無明顯氣喘癥狀，也不出現發熱、胸部炎癥及血液異常等病變。該病多發生于春秋，具有較強的季節性，常在清晨或夜間發作，發病初期以持續性刺激性咳嗽為主要癥狀。特殊氣味、冷空氣、運動能夠誘發CVA或導致CVA臨床癥狀加劇。兒童為該病易感人群，成年人發病率較典型哮喘高，CVA可能是哮喘病的前驅表現[3]。CVA夜間忽然加劇的發生率較高且病程較長，給患者工作和生活造成非常嚴重的影響[4]。目前，CVA的發病機制尚不十分明確，可能與典型哮喘發病機制類似，如炎癥學說、喘息閾值學說、神經調節機制學說及免疫學說等[5-6]。目前，西醫對CVA的治療以支氣管擴張劑(β2-受體激動劑、M膽堿能受體激動藥、茶堿類等)、糖皮質激素、白三烯拮抗劑、H1受體阻斷劑為主，但存在治療周期較長、停藥后易復發等缺點，不能從根本上控制氣道慢性炎癥，臨床效果不佳[7]。CVA屬中醫“咳嗽”“風咳”“痙咳”等范疇，中西結合治療該病具有見效快、不良反應少、預后好等優勢。本研究采用散結定喘湯聯合布地奈德福莫特羅粉吸入劑治療CVA，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年3—10月廣州市天河區中醫院收治的198例CVA患者，按就診順序隨機分為對照組(98例)和觀察組(100例)。對照組男50例，女48例；年齡20～56歲，平均(30.9±13.1)歲；病程3～9個月，平均(7.6±1.4)個月；病史:有吸煙史者28例，過敏性鼻炎史31例，1～2級親緣中有哮喘史者8例。觀察組男54例，女46例；年齡18～52歲，平均(30.1±13.7)歲；病程3～9個月，平均(7.4±1.3)月；病史:有吸煙史24例，有過敏性鼻炎史29例，1～2級親緣中有哮喘史13例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 符合《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》中咳嗽的診斷標準[8]。慢性咳嗽、陣咳及明顯的夜間刺激性咳嗽，持續或反復發作≥8周，但未見喘息和呼吸困難；胸部X線片顯示正常或肺部紋理增粗，雙肺聽診無濕啰音及哮鳴音，基本檢查正常且無陽性體征，臨床無明顯感染現象；血常規檢查示白細胞計數正常，外周血嗜酸性粒細胞(EOS)增高；支氣管激發試驗陽性，或2周內日內呼氣流量峰值(PEF)變異率≥20%，或第1秒用力呼氣量(FEV1)增加15%以上，增加絕對值＞200 m L；采用常規抗感冒、抗感染或抗生素藥物治療無效，采用支氣管擴張劑、糖皮質激素治療有效，但停藥后在短期內易復發。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 典型哮喘患者；有肺結核、肺癌等嚴重呼吸系統疾病者；伴心腦血管及肝腎功能等原發性疾病者；有發熱、咯血等癥狀者；妊娠或哺乳期患者；患有其他嚴重的急性或慢性疾病者；過敏體質者，或對本研究藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用布地奈德福莫特羅粉吸入劑(AstraZeneca AB，注冊證號 H20090773)口服治療。根據患者的實際情況，每次吸入160～320μg，每日2次，治療14 d。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎上聯合散結定喘湯口服治療。散結定喘湯方藥組成:白芍30 g，甘草片20 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，威靈仙15 g，訶子15 g，苦杏仁10 g，桔梗10 g，麥冬20 g，厚樸15 g，法半夏10 g，枇杷葉15 g，艾葉5 g，蜜麻黃5 g。水煎，每日1劑，分3次溫服，治療14 d。

兩組治療期間均清淡飲食，忌辛辣食物；適當運動，注意保暖，減少在人群密集、空氣不流通的公共場所活動；避免接觸已知過敏原。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①肺功能指標。比較兩組治療前后FEV1、用力肺活量(FVC)、FEV1占預計值百分比、FEV1/FVC、呼氣流量峰值(PEF)變化情況[9]。②炎癥反應指標。比較兩組治療前后嗜酸性粒細胞(EOS)計數變化情況。③不良反應發生情況。④臨床療效。

3.2 療效評定標準 顯效:咳嗽、咳痰癥狀明顯緩解，肺部體征消失，正常工作不受影響，停藥2周后無依賴性；有效:咳嗽癥狀減輕，咳痰癥狀明顯減少或完全消失，且發作次數明顯減少，停藥后癥狀再次出現，但未加重；無效:咳嗽、咳痰癥狀及肺部體征無明顯改善或加重，影響睡眠質量和正常工作。治療總有效率＝(顯效例數＋有效例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以例(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)臨床療效比較 觀察組治療總有效率為88.0%，高于對照組的66.3%，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組咳嗽變異型哮喘患者臨床療效比較[例(%)]

(2)肺功能及炎癥反應指標比較 治療前，兩組FEV1、FVC、FEV1占預計值百分比、FEV1/FVC、PEF、EOS計數比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組FEV1、FVC、FEV1占預計值百分比、FEV1/FVC值、PEF均高于治療前，且觀察組均高于對照組；兩組EOS計數均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組咳嗽變異型哮喘患者治療前后肺功能及炎癥反應指標比較(±s)

表2 兩組咳嗽變異型哮喘患者治療前后肺功能及炎癥反應指標比較(±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

EOS計數(×109/L)觀察組100 治療前 2.28±0.16 2.43±1.07 46.52±8.63 0.79±0.26 88.60±16.20 0.33±0.10治療后 2.68±0.17△▲3.78±0.88△▲81.15±8.23△▲1.51±0.28△▲103.50±20.80△▲0.22±0.07△▲對照組 98 治療前 2.26±0.17 2.42±0.76 47.21±9.23 0.79±0.18 87.40±15.40 0.31±0.08治療后 2.39±0.13△ 3.36±1.14△ 67.46±8.34△ 1.36±0.24△ 98.40±19.60△ 0.28±0.09△組別 例數 時間FEV1(L)FVC(L)FEV1占預計值百分比(%)FEV1/FVC(%)PEF(L/s)

(3)不良反應發生情況比較 本研究兩組均未出現明顯不良反應。

4 討論

CVA是以慢性、持續性、頑固性咳嗽為臨床表現的特殊類型哮喘，其發病機制尚不明確，可能與感染、遺傳、環境理化因素及患者免疫功能、飲食習慣、職業等因素密切相關。過敏性體質也與該病關系密切，花粉、塵螨、動物毛、甲醛等均可引起氣道炎癥及氣道痙攣，從而誘發CVA。但CVA的病理、生理改變與典型哮喘相同，表現為持續氣道炎癥反應與氣道高反應性[10]。氣道炎癥反應表現為小血管充血滲出、炎性細胞浸潤及黏膜下肥大細胞活化等病理改變，能引起EOS聚集造成支氣管黏膜上皮損傷。由于CVA患者在臨床上不存在明顯陽性體征，且與其他慢性咳嗽疾病臨床癥狀較為相似，因此該病漏診、誤診率較高。針對CVA的治療，目前以預防哮喘病發生為主，應減少甚至停止抗生素類藥物的使用。EOS是參與哮喘氣道炎癥反應發生的重要細胞因子，能夠釋放氣道上皮毒性物質、炎性介質、細胞因子及活性氧，參與氣道變應性炎癥調節的過程。布地奈德福莫特羅粉吸入劑屬于糖皮質激素，可通過抑制氣道收縮物質的合成及釋放，改善肺部功能，可在較短時間內緩解CVA患者咳嗽癥狀，長療程吸入更有利于改善CVA的氣道炎癥，臨床被廣泛應用于中輕度哮喘[11]。

中醫認為，CVA病變在氣管、咽喉及肺絡。病機為先天稟賦不足、宿痰伏肺、外邪侵襲、七情內傷、疲勞等誘因導致外邪與宿痰搏結于氣道，從而造成肺道不利、氣道攣急、肺氣失宣，最終引發咳嗽[12]。中醫治療主張宣降肺氣、清熱祛痰為主，解表祛邪為輔，具有一定優勢。研究表明，中西醫結合治療CVA對改善患者肺功能具有積極影響，逐漸被醫生及患者接受[12]。散結定喘湯方中僵蠶具有抗過敏、抗炎、止咳的作用[13]；桔梗活性成分具有鎮咳、抑菌、抗病毒的作用[14]；麥冬、半夏可益氣生津，潤肺止咳，具有明顯的鎮咳作用[15]；枇杷葉味苦，微寒，具有消痰定喘止咳的功效[16]；麻黃主要成分偽麻黃堿、甲基麻黃堿、麻黃堿等，能抑制過敏遞質釋放，抑制抗體產生，舒張支氣管平滑肌，從而達到發汗、平喘、抗炎抗過敏的功效[17]；苦杏仁中苦杏仁苷在人體內分解可產生微量的氫氰酸，抑制呼吸中樞，使呼吸運動趨于平緩，從而起到鎮咳平喘的作用[18]；威靈仙中原白頭翁素、白頭翁素具有抗菌、抑菌作用，其皂苷成分可鎮痛抗炎[19]；甘草潤肺止咳，調和諸藥。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組(P＜0.05)；治療后，兩組FEV1、FVC、FEV1占預計值百分比、FEV1/FVC、PEF均高于治療前，且觀察組均高于對照組；兩組EOS計數均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，提示散結定喘湯聯合布地奈德福莫特羅粉吸入劑治療CVA，可明顯改善變態反應性炎癥，具有良好的療效。

中醫藥或中西醫結合治療CVA有較為顯著的臨床效果，但仍存在很多亟待解決的問題。具體總結如下:①CVA具有易復發的特點，但目前針對CVA根治率和復發率的隨訪研究較少。②臨床研究中缺少隨機、盲法、多中心、大樣本的臨床數據。③缺乏足夠的治療機制研究，中藥缺乏質量評價研究，影響批量生產。因此，本研究后續將圍繞上述問題，進一步深入研究中醫藥或中西醫結合治療CVA的作用機制，對臨床療效及預后復發等的影響。