反復喘息嬰幼兒的支氣管鏡下改變及病原學分析

莫榮浩 陳潔琳 譚 杰 楊曉祥 覃 敏

(廣西壯族自治區婦幼保健院暨廣西壯族自治區兒童醫院呼吸內科,南寧市 530003,電子郵箱：mrh20005@163.com)

由于嬰幼兒免疫功能尚未完全發育成熟,呼吸系統疾病作為兒科疾病之首,而喘息性疾病則成為呼吸性疾病患兒主要的就醫因素。因年齡特點,嬰幼兒不能正確提供疾病的相關信息,這使得兒科醫師在接診及治療過程中不能準確得到相應的臨床資料,增加了診治難度,并影響臨床診斷及治療,同時增加患兒心理及生理負擔,因此實驗室等相關輔助檢查對于疾病診斷及病情評估變得尤為重要。本研究主要分析反復喘息嬰幼兒的支氣管鏡檢及肺泡灌洗液病原學結果,從而為疾病的診斷及治療提供參考依據。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 選擇2017年7月至2019年7月因反復喘息在我科住院的198例患兒,回顧性分析其臨床資料。納入標準：喘息發作≥3次/年；3歲及以下；符合行支氣管鏡檢查指征。排除標準：臨床資料不完整者。其中男性113例、女性85例；<1歲135例,1～3歲63例。

1.2 支氣管鏡方法 入院后完善支氣管鏡檢查前評估,均無明顯禁忌證。術前禁食4～6 h,清理上氣道并霧化治療,阿托品肌注以減輕氣道分泌物,術中靜脈注射咪達唑侖(0.2～0.3 mg/kg)以鎮靜,2%利多卡因(2～4 mL)滴入鼻、咽以及氣管,對黏膜表面實施局部麻醉。根據患兒年齡及體重不同分別選擇外徑為2.8 mm/4.0 mm的電子纖維支氣管鏡(品牌：Olympus,型號：BF-260),依次經鼻腔-會厭-氣管-支氣管各段以及亞段開口,從健側至患側對氣道進行查看,由纖支鏡注入37℃的生理鹽水進行患側支氣管肺泡灌洗,分段灌洗,根據患兒耐受狀況進行2～5次灌洗,5 mL/次,待完成每次灌洗后,負壓條件下吸引出灌洗液,期間防止對黏膜再造成損傷。灌洗液送至檢驗科行病原學檢查、腺病毒核酸檢測。最后,經纖支鏡將吸入用布地奈德混懸劑注入支氣管中,<1歲、≥1歲用量分別為1 mg、2 mg。操作過程中持續氧氣吸入,氧流量為2 L/min,并監測呼吸、血壓、心率、血氧飽和度以及脈搏等生命征。如果操作環節出現血氧下降等改變則中斷操作,加大吸氧流量,待血氧恢復后重新開始操作；如發生黏膜出血,應局部注射l mL腎上腺素(1 ∶10 000)止血。

1.3 資料收集 收集患兒的一般資料、支氣鏡檢查結果、肺泡灌洗液病原學檢查結果、術中及術后并發癥發生情況。

1.4 統計學分析 采用 SPSS 19.0軟件進行統計分析。計數資料以例數(構成比)表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 反復喘息嬰幼兒的支氣鏡鏡下改變特點 大部分病例的支氣鏡鏡下改變以支氣管內膜炎癥為主,其次為氣管軟化、氣管開口異常、黏膜表面結節樣凸起、氣管狹窄等情況,見表1及圖1。其中46例(23.2%)氣管發育異常患兒合并氣管內炎癥改變,包括氣管、支氣管軟化12例,氣管開口異常13例,氣管、支氣管狹窄12例,氣管閉塞5例(5.5%),氣管食管瘺4例。

表1 198例反復喘息嬰幼兒的支氣鏡鏡下改變

圖1 反復喘息嬰幼兒的典型支氣鏡鏡下改變

2.2 不同年齡組嬰幼兒支氣管鏡下改變特點 <1歲年齡段患兒中,氣管和支氣管軟化、氣管黏膜充血和水腫所占比例更高(均P<0.05)； 1～3歲年齡段患兒中,氣管和支氣管狹窄、黏膜表面結節樣凸起、氣管黏膜糜爛、氣管閉塞、肉芽組織增生所占比例更高(均P<0.05)。見表2。

表2 不同年齡組嬰幼兒支氣管鏡下改變比較[n(%)]

2.3 198例反復喘息嬰幼兒的肺泡灌洗液病原學結果 肺泡灌洗液涂片陽性率為100%(198/198),其中革蘭陽性菌94例(47.5%),革蘭陰性菌46例(23.2%),革蘭陽性菌混合革蘭陰性菌45例(22.7%),革蘭陽性菌混合真菌菌絲3例(1.5%),革蘭陰性菌混合真菌菌絲1例(0.5%),革蘭陽性及陰性菌混合真菌菌絲9例(4.5%),單純真菌絲0例。肺泡灌洗液培養結果陽性31例,陽性率15.7%,真菌及肺炎鏈球菌陽性率較高,見表3。

表3 肺泡灌洗液培養結果

2.4 術中及術后不良反應 術中黏膜出血22例(11.1%),常規局部藥物止血結果良好；術后發熱18例(9.1%),體溫均<39℃,經對癥處理24 h均能降至正常。

3 討 論

隨著我國經濟、工業快速發展以及城鎮化的加速建設,以喘息發作為主要癥狀而就醫患兒進一步增多,而反復喘息發作嚴重影響患兒的生活質量以及生長發育。有文獻報告,約1/3兒童在3歲前至少有1次喘息發作,而在這些患兒當中約一半以上經歷過超過1次以上的喘息發作[1]。喘息發作受多種因素影響,一般與氣道發育異常、感染、異物等相關,其中被動吸煙暴露、喂養方式、居住環境可以作為嬰幼兒喘息發作的獨立危險因素[2-3]。早發現并針對病因實現精準、早期治療,避免喘息對兒童的生長發育產生更大的影響,讓臨床醫生面臨更大的挑戰。支氣管鏡已在兒童呼吸道疾病診治中推廣應用,其具有可直視的特點,可更清晰地了解氣道內結構特點(狹窄、軟化等),且其操作簡便,檢查效果準確可靠；同時,通過操作孔道可進行肺泡灌洗,從而改善肺通氣、清理氣道,并可留取肺內標本行實驗室檢查,還可進行異物取出術及肺組織活檢等操作,為臨床醫生提供更多診斷及治療依據[4-6],此外,臨床實踐已表明支氣管鏡操作在兒科臨床應用的安全性[7]。纖維支氣管鏡術對反復喘息性疾病的診斷結果具有更高的準確性,臨床治療效果也更理想[8]。故本研究通過分析反復喘息發作嬰幼兒的支氣管鏡診斷結果及肺泡灌洗液的病原學特點,旨在為臨床針對病因進行早期治療提供參考,以減少疾病對患兒身心發育的影響。

氣道發生炎癥時,極易引起喘息急性發作或喘息癥狀加重,在本研究198例反復喘息的嬰幼兒中,大多數病例的支氣鏡鏡下改變以支氣管內膜炎癥為主,提示炎癥仍為喘息發作的主要原因。此外,本研究中有部分氣管發育異常患兒合并氣管內炎癥改變,這會使得喘息治療更加困難。其中氣道閉塞或不全性阻塞也是喘息久治不愈的重要原因之一,在本研究中亦有部分患兒存在此類病因,包括氣管閉塞10例、氣管內肉芽組織增生9例,共占9.6%；而此類病因在1～3歲年齡組中更為常見(P<0.05),這可能與該年齡段患兒易異物吸入、社會活動范圍增多易患重癥肺炎后氣管插管等因素有關。當喘息癥狀經常規治療后效果欠佳時,還需考慮是否存在先天性氣道畸形,如氣道開口異?；蜍浕?臨床上采用纖維支氣管鏡行支架植入,治療支氣管狹窄、嚴重氣管軟化,取得良好效果[9]。本研究還有4例患兒存在氣管食管瘺,由于常規診斷方法易誤診,氣管食管瘺在臨床診治過程中也常不能被及時發現,而支氣管鏡檢查更有助于此類病因的檢出。

本研究中,肺泡灌洗液涂片陽性率為100%,其中以革蘭陽性菌為主占76.3%,真菌絲占6.6%,多為混合感染；培養陽性率為15.7%,其中真菌陽性率最高(6.6%),其次為肺炎鏈球菌(5.1%)、流感嗜血桿菌(3.0%)、卡他莫拉氏菌(2.5%)、金黃色葡萄球菌(1.0%)、肺炎克雷伯菌(0.5%)。這與相關文獻報道相似[10-12],但也與國內部分相關研究結果存在明顯差異[13-14],可能與以下因素有關：(1)疾病病種構成不相同；(2)入選病例病情及年齡存在差異；(3)地區流行病學差異等。值得關注的是,本研究中有13例患兒真菌培養陽性。嬰幼兒免疫功能發育尚未成熟,免疫功能低下,易合并真菌感染,但肺部真菌感染常不典型,容易忽略。侵襲性肺部真菌感染可能造成致命威脅,需要早期、準確地做出診斷,盡早使用抗真菌藥,而肺泡灌洗液真菌涂片或培養結果可為臨床治療提供科學證據。

綜上所述,兒童反復喘息性疾病病因多樣化,氣道炎癥是主要病因,但并非唯一因素,而常規診治中對于喘息久治不愈的患兒,需考慮氣道發育異常及真菌感染的可能。支氣管鏡檢查能提供更為明確的病因,從而減少臨床藥物的濫用,改善患兒生活質量,并減輕家庭經濟負擔。