信息-機動-行為技巧模型在乙肝肝硬化患者家屬手衛生中的應用效果

張宗霞 張銘光

(四川大學華西醫院消化內科，成都市 610041，電子郵箱：272239073@qq.com)

近年來，醫院感染問題時有發生，由醫院感染引發的醫療糾紛案例也呈上升趨勢[1]。手衛生是預防醫院感染最有效、最簡單、最經濟的方法，提高患者手衛生依從性與正確執行率是降低醫院感染的有效策略[2]。流行病學家和感染預防專家均認為手衛生是預防和控制院內感染切實可行、行之有效的干預措施[3]。《醫務人員手衛生規范》[4]對醫務人員手衛生方法及消毒效果監測標準做出相應的規定，但患者及家屬的手衛生并未受到足夠重視。有學者調查發現，僅30%的患者進食前洗手[5]。Cheng等[6]發現，患者自行手衛生行為僅為37.5% ，其中餐前和藥物治療前的手衛生依從性為26.9% ，使用尿壺或便盆后手衛生依從性為27.5%，上廁所后手衛生依從性為89.7%。劉晶晶等[7]調查顯示，護工洗手前細菌數超標率達到86%，且細菌種類與同期醫院感染的致病菌大致相同。因此，關注患者、護工及家屬的手衛生對預防感染具有重要的意義。梁海鑫等[8]研究發現，只有知曉手衛生行為有益，患者才會參與該行為。信息-動機-行為技巧模型(information-motivation-behavioral skills model，IMB)由Fisher等[9-10]在艾滋病高危行為研究中首次提出，強調完成行為改變，信息、動機、行為技巧三者缺一不可。本研究對乙肝肝硬化患者家屬進行以IMB模型為理論基礎的手衛生培訓模式，制定相關手衛生培訓計劃并實施，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年7月至2018年7月在我院治療的乙肝肝硬化患者的家屬162人。納入標準：患者家屬無聽力、語言功能障礙；均簽署知情同意書；住院期間全程為肝硬化患者提供照護。排除標準：不滿足入選標準者，不愿意配合者。按隨機數字表法將患者家屬分為觀察組和對照組，每組81例。兩組患者家屬一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者家屬一般資料比較(n)

1.2 方法

1.2.1 對照組：每間病房張貼手衛生宣傳海報(包括手衛生的方法及步驟)；每張床床尾及病房走廊配置速干手消毒液，患者辦理入院后由責任護士第一時間進行口頭宣教手衛生相關知識。

1.2.2 觀察組：觀察組在對照組的基礎上以IMB模型為理論基礎，采用口頭與演示相結合、醫患互動的手衛生宣教模式。具體措施如下：(1)信息干預。自行設計家屬手衛生問卷，內容包括手衛生的時機、時間、必要性及重要性等，發放問卷由患者家屬自行填寫，研究者對問卷調查結果進行分析，為家屬提供信息干預。主要干預內容為,在病房、衛生間張貼手衛生流程圖；院感宣傳欄張貼手衛生時機提示圖；發放手衛生宣傳冊；開展公休會現場示范七步洗手法；分享手衛生相關感染的真實案例等。(2)動機干預。創造有利于手衛生的環境，為患者家屬提供社會動機。入院后發放手衛生宣傳資料，指導患者家屬學習；每間病房張貼手衛生宣傳海報(包括手衛生的方法及步驟)；每張床床尾及病房走廊配置速干手消毒液，專人專責負責速干手消毒液的補充。(3)家屬動機。由責任護士一對一為家屬介紹手衛生的5個時刻：① 接觸患者前； ② 清潔、無菌操作前,包括進行侵入性操作前； ③ 暴露患者體液風險后,包括接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口、血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；④ 接觸患者后；⑤ 接觸患者周圍環境后,包括接觸患者周圍的醫療相關器械、用具等物體表面后。介紹手衛生的時間及手衛生的具體內容，了解家屬的認知態度及手衛生行為改變意愿。(4)行為技巧干預。與家屬約定手衛生宣教及示范時間，將七步洗手法簡化為“內、外、夾、弓、大、立、腕”口訣并告知家屬，協助指導進行手衛生演練并完成考核。責任護士加強指導、監督，定期組織手衛生比賽，提高患者家屬的重視程度，最后形成自主行為模式。

1.3 觀察指標 (1)手衛生知識調查表。查閱《醫務人員手衛生規范》[4]推薦的手衛生指征，同時在咨詢專家的基礎上自行設計家屬手衛生知識問卷，內容包括一般資料、手衛生指征、手衛生方法、手衛生時間、洗手的部位等方面，共計10個條目。采用Likert 4級評分法，完全做不到2.5分、偶爾做到5分、基本做到7.5分、完全做到10分。問卷內容效度為0.91，問卷Cronbach α系數為0.89。得分指標(%)=問卷實際得分/該問卷可能最高得分×100%。分別在患者入院當天及出院前一天發放問卷，采用無記名方式調查，由專業質控護士發放并回收。入院當天及出院前發放問卷162份，回收162份，有效回收率100%。(2)手衛生依從性。由2名專業質控護士觀察家屬應完成手衛生的時機，每人共400次，統計家屬的實際洗手次數。(3)手衛生正確率。手衛生正確率采用成都上錦南府醫院自行設計的量表完成考核。手衛生正確率(%)=手衛生正確次數/手衛生執行次數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗，組內前后比較采用配對t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手衛生相關知識掌握情況比較 入院當天兩組家屬的手衛生相關知識掌握情況得分比較差異無統計學意義(P>0.05);出院當天，觀察組患者家屬手衛生相關知識掌握情況得分均高于對照組及入院時(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者家屬手衛生知識掌握情況評分比較(x±s，分)

組別n手衛生時間入院時出院時 t值P值手衛生部位入院時出院時 t值P值手衛生重要性入院時出院時 t值P值觀察組813.92±1.587.93±0.9519.598<0.0013.98±1.767.81±0.8317.728<0.0015.46±1.647.50±0.0011.212<0.001對照組813.55±1.475.71±1.449.450<0.0014.20±1.935.59±1.145.582<0.0015.40±1.875.53±1.290.488 0.626 t值1.54311.5820.75814.1690.21713.739P值0.125<0.0010.450<0.0010.828<0.001

組別n干手方法入院時出院時 t值P值手衛生與感染的相關性認識入院時出院時 t值P值對速干手消毒液的認識入院時出院時 t值P值觀察組814.72±2.058.24±1.1513.456<0.0015.12±1.817.50±0.0011.836<0.0016.20±1.647.93±0.958.223<0.001對照組814.14±2.026.33±1.547.769<0.0015.09±1.554.82±0.951.373 0.1725.86±1.495.40±1.402.043 0.043 t值1.814 8.9440.11325.4351.38113.458P值0.072<0.0010.910<0.0010.169<0.001

2.2 兩組患者家屬洗手正確率及依從性比較 觀察組患者家屬的洗手正確率及依從性均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者家屬洗手依從性及正確率比較[n(%)]

3 討 論

3.1 以IMB模型為理論基礎的手衛生培訓模式能提高患者家屬對手衛生相關知識的掌握 醫院感染預防、管理、控制能力是預防醫療糾紛的重要環節[11]。手是病原體傳播的媒介，影響手衛生的因素是多方面、多層次的[12]。在醫院感染管理中，不僅要關注醫護人員的手衛生，患者及家屬的手衛生落實情況也不容忽視。而患者及其家屬掌握正確、科學的手衛生知識是預防和控制感染最基本、最重要的手段[13]。但王戎等[14]研究結果顯示，僅12.38%的陪護人員意識到醫院感染與陪護人員的手衛生具有相關性。可能與患者家屬不具備無菌觀念、未進行正規的專業培訓有關。同時還有部分家屬受傳統觀念的影響，誤認為接觸患者后洗手是對患者的不尊重，而部分家屬洗手是出于對自己的保護，尚未意識到洗手可以防止交叉感染。因此培訓、指導、監督患者家屬手衛生的落實對預防醫院感染有重要意義。本研究將IMB模型運用于患者家屬手衛生培訓中，針對患者家屬個體認知情況，制定針對性的培訓方案、動機性宣教和系統化的訓練，采用形式多樣、口頭與示范相結合的培訓模式，強化患者家屬的手衛生意識。結果顯示出院時觀察組家屬手衛生時間、方法、指征等各條目得分均高于對照組及入院時(均P<0.05)，提示以IMB模型為理論基礎的手衛生培訓模式有利于提高患者家屬的手衛生意識。

3.2 以IMB為理論基礎的手衛生培訓模式能提高患者家屬手衛生的依從性和正確率 美國疾病控制與預防中心的手衛生指南中強調,單獨的手衛生教育培訓是不夠的,需要結合其他干預措施才可以達到改進手衛生依從性的效果[15]。Chan等[16]認為每個床位應配有2瓶消毒液，且消毒液擺放在顯眼的位置，讓患者及其家屬從思想上認識到手是醫院感染傳播的重要途徑。有調查發現，89.8% 的人認為手部衛生對預防醫院感染很重要，但患者手衛生的依從性和正確率較低[17]。本研究采用動機干預和行為技巧干預，入院后發放手衛生知識問卷、手衛生宣傳資料；張貼手衛生宣傳海報；配備速干手消毒液等措施，針對性開展手衛生宣教、示范、監督及考核，讓患者家屬充分認識到手衛生的重要性及參與監督的必要性，最后形成自主行為模式。結果顯示，觀察組患者家屬洗手率和正確洗手率均高于對照組(均P<0.05)。提示以IMB模型為理論基礎的手衛生培訓模式有利于提高患者家屬洗手的依從性及正確率。

綜上所述，以IMB模型為理論基礎的手衛生培訓模式可以提高患者家屬對手衛生相關知識的掌握程度，提高患者家屬手衛生的依從性和正確率。