不同時機行急診胃鏡對肝硬化相關食管胃底靜脈曲張破裂出血的干預效果

李偉健

(廣西桂東人民醫院消化內科，梧州市 543000，電子郵箱：872140310@qq.com)

食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB)是肝硬化失代償期的嚴重并發癥，病死率高于20%[1]，屬于消化系統的急危重癥。該病病情兇險，內科治療效果欠佳。內鏡下食道胃底靜脈曲張精準斷流術可精準識別EGVB患者曲張靜脈交通支和來源支，從而進行針對性封堵，達到即時止血的效果，是目前治療EGVB最為安全有效且首選的方法。研究表明，出血24 h內采用急診內鏡干預可以降低上消化道出血患者的再出血率和死亡率[2-3]，但過早的侵入性治療可能會增加止血后再次出血的風險。目前對于早期內鏡介入時機的選擇仍存在爭議，有學者認為上消化道出血患者內鏡檢查的最佳時間為出血后12 h或13 h內[4-5]，但也有研究結果顯示早期(出血<12 h)或更早期(出血<6 h)行內鏡檢查并無療效優勢[6-7]。為進一步探討急診內鏡診治EGVB的最佳時機，本研究對90例行急診內鏡診治的肝硬化相關EGVB患者的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日至2019年6月30日我院收治的90例EGVB患者作為研究對象。納入標準：(1)結合癥狀體征、實驗室檢查等臨床資料，符合乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝病所致肝硬化的診斷標準[8-10]；(2)符合EGVB的診斷標準[11]，即內鏡顯示下列任一情況，包括靜脈曲張有活動性出血、靜脈曲張上覆“白色乳頭”、靜脈曲張上覆血凝塊或無其他潛在出血原因的靜脈曲張。(3)主要癥狀表現為嘔血和/或黑便，大便潛血陽性，且實驗室檢查提示血紅蛋白及紅細胞比容下降者。(4)首次出血并在本院進行急診內鏡治療者。排除標準：(1)存在常規內鏡操作禁忌者；(2)存在食管炎、消化道腫瘤、消化性潰瘍等其他疾病因素引起出血者；(3)患有嚴重心臟疾病、呼吸道病變、神經系統疾病或其他疾病病情危重患者；(4)患有不能配合檢查及治療的精神疾病者。其中男性73例，女性17例，年齡34～71(54.22±13.81)歲。肝硬化病因：乙型肝炎68例，酒精性肝病12例，丙型肝炎1例，乙型肝炎合并酒精性肝病9例。肝功能Child-Pugh分級：A級29例，B級57例，C級4例。根據急診胃鏡的介入時間將患者分為3組：A組30例，急診胃鏡檢查時間在發病后6～<12 h；B組30例，急診胃鏡檢查時間在發病后12～24 h；C組30例，急診胃鏡檢查時間在發病24 h后。3組患者年齡、性別比例、肝硬化病因、肝功能Child-Pugh分級、出血部位比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。患者均簽署胃鏡檢查治療同意書。

表1 3組患者一般臨床資料的比較

組別n肝功能Child-Pugh分級[n(%)]A級B級C級A組308(26.67)21(70.00)1(3.33)B組3010(33.33)19(63.33)1(3.33)C組3011(36.67)17(56.67)2(6.67) F/χ2/H值1.404P值0.844

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備:患者術前均完善血尿常規、血生化、凝血功能等實驗室檢查并禁食。建立靜脈通道，常規擴容補液，給予注射用艾司奧美拉唑(艾速平，正大天晴藥業集團，國藥準字：H20163102)40 mg靜脈滴注，1次/8 h(直至行急診胃鏡檢查)，注射用生長激素(天興，成都天臺山制藥有限公司，國藥準字：H20053011)首次250 μg靜脈推注，繼而以250 μg/h持續靜脈泵入(直至行急診胃鏡檢查)，以上藥物均采用0.9%氯化鈉注射液配制。急診胃鏡檢查前，給予鹽酸丁卡因膠漿(利寧，西安利君精華藥業，國藥準字：H6102293)8 g口服行咽部黏膜表面麻醉。

1.2.2 操作步驟：在患者生命體征穩定、循環狀態滿意后行急診胃鏡檢查和治療。取左側臥位，采用Olympus GIF-XQ260電子胃鏡，先常規探查病灶的部位、出血范圍及程度，然后采用聚桂醇-組織膠-聚桂醇三明治夾心法單點或多點治療，至胃底曲張靜脈完全轉硬，密切觀察止血效果，如見病灶出血完全停止、視野清晰可見則可退鏡，觀察食管，對于食管靜脈曲張仍較明顯的患者采用聚桂醇硬化術治療。患者術后1個月回院復查胃鏡[13]。

1.3 觀察指標 (1)出血部位檢出情況。(2)止血成功率：治療后，未再嘔血，生命體征穩定，血紅蛋白未再下降者即可判定為止血成功[13]。(3)再出血率：治療后1個月內出現嘔血、解黑便，經胃鏡檢查明確為食管胃靜脈曲張破裂再出血。(4)病死率：跟蹤隨訪6個月，統計各組因EGVB死亡的例數。(5)輸血量：統計患者的住院期間的去白細胞紅細胞輸注量。(6)住院時間和費用。(7)術后并發癥發生率：包括發熱、感染、穿孔、食管狹窄、異位栓塞等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，多組間比較采用方差分析；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組患者出血部位檢出、止血效果及死亡情況的比較 A組、B組、C組出血部位檢出率依次降低，A組止血成功率優于B、C兩組，C組再出血率高于A組(均P<0.05)；3組的病死率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組出血部位檢出、止血效果及死亡情況的比較[n(%)]

2.2 3組患者輸血量、住院時間和費用、并發癥發生率的比較 A組、B組、C組輸血量、住院時間、住院費用依次增加(P<0.05)。3組部分患者術后均出現惡心不適，均未出現術后大出血、感染、穿孔、食管狹窄、異位栓塞等嚴重并發癥，3組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者輸血量、住院時間、住院費用及并發癥發生率的比較

3 討 論

內鏡治療是現階段EGVB的首選確診和治療手法。由于EGVB具有起病急驟、發展迅猛、出血量大等特點，及時在內鏡下明確出血部位、判斷出血嚴重程度并迅速進行止血治療對病情的控制至關重要。急診內鏡治療較擇期內鏡治療更適用于消化道急癥，但上消化道出血的發病初期常由于出血較多致術野不清，加上患者生命體征不平穩等因素，使急診內鏡的開展具有一定難度，有時甚至難以實現[4-7]。

目前國內外關于上消化道出血急診內鏡的干預時機尚未形成統一共識。例如，Jeong等[3]以24 h為節點對上消化道出血患者行急診內鏡檢查，結果顯示相較于早期內鏡檢查組(≤24 h)，延遲內鏡檢查組(>24 h)患者的病死率更高，住院時間更長。Cheung等[12]等的研究結果顯示，急診內鏡檢查時間與血流動力學穩定的急性靜脈曲張患者的病死率無顯著相關性。Sarin等[7]發現早期(出血后6 h內)內鏡檢查在改善上消化道出血患者病死率及輸血量方面并無優勢。但Lim等[5]認為在13 h內進行急診內鏡檢查治療可以降低高危非靜脈曲張性上消化道出血患者的病死率。陳琰等[15]研究發現，出血后12 h內行急診內鏡診治，肝硬化上消化道出血患者的再出血率、病死率等指標優于出血后12 h內未得到內鏡干預的患者。本研究結果顯示，A組、B組、C組出血部位檢出率依次降低，A組止血成功率優于B、C兩組，再出血率低于C組(均P<0.05)，提示急診胃鏡介入時間與治療效果有一定的關聯性，其中出血后6～24 h內對EGVB患者行急診胃鏡干預，效果較好，與陳琰等[13]的研究結果相似。出血后12 h內行急診內鏡干預的止血成功率更高，再出血率更低。本研究結果還顯示，3組患者的并發癥發生率及病死率差異均無統計學意義(均P>0.05)，考慮可能與研究樣本量較少、跟蹤隨訪時間較短有關，急診內鏡的遠期效果仍需進一步觀察。此外，本研究結果還顯示A組、B組、C組輸血量、住院時間、住院費用依次增加(P<0.05)，提示發病后早期進行急診胃鏡診治，可以減輕患者的經濟負擔及輸血風險，這與溫娉嫵等[14]的研究結果相似。

綜上所述，對于肝硬化相關EGVB的患者，與發病后12 h比較，早期(發病后6～12 h內)進行急診胃鏡診治，效果更好，再出血風險更低，術后恢復更快。