俯臥位通氣聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗在ICU重型顱腦損傷術后肺不張中的應用效果▲

謝忠志 黃 寨 秦文波 黃 鵬 陸 政

(廣西壯族自治區人民醫院重癥醫學科，南寧市 530021，電子郵箱：gxfc1233@126.com)

重型顱腦損傷患者因中樞神經功能紊亂，對嗆咳反射、呼吸肌肉等呼吸參與器官調控發生障礙，往往合并誤吸、氣道分泌物淤積，容易導致肺不張，特別是機械通氣患者[1]。有研究表明，機械通氣患者肺不張發生率為87.5%[1],而肺不張可進一步阻礙肺通氣，加重低氧血癥，延長撤機時間，增加相關并發癥發生率、患者ICU治療時間及治療費用。肺復張策略是治療肺不張的關鍵，有效的肺復張策略能很好地改善肺不張和患者癥狀[2]。目前，臨床上肺復張策略主要有呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)遞增法機械通氣、俯臥位通氣、纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)肺泡灌洗等[2]。PEEP遞增法可逐步提高肺泡呼吸末壓力，最終使塌陷的肺泡開放，但是如果壓力太大，容易造成壓力性肺損傷。俯臥位通氣利用重力原理，使得重力依賴區肺內的分泌物得到引流，促使肺復張，缺點是長時間俯臥位容易造成患者壓傷。纖支鏡肺泡灌洗能有效地清除肺內分泌物，促進肺復張，但是纖支鏡肺泡灌洗容易造成肺損傷，因此技術要求較高。本研究探討俯臥位通氣聯合纖支鏡肺泡灌洗在ICU重型顱腦損傷術后肺不張中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月至2018年3月在我院ICU治療的40例重型顱腦損傷術后患者作為研究對象。納入標準：(1)患者均行氣管切開，行有創機械通氣，年齡35～55歲；(2)合并存在肺不張，CT檢查發現肺含氣量減少或不含氣，肺組織塌陷，體積變小；(3)氧合指數≤150 mmHg。排除標準：(1)血流動力學不穩定，需要使用大量血管活性藥物治療的患者；(2)存在心血管疾病，不宜俯臥位治療的患者。按隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組20例。觀察組男性15例，女性5例，年齡36～50(42.15±7.28)歲；機械通氣時間(79.52±7.38)h。對照組男性14例，女性6例，年齡35～55(43.54±7.68)歲；機械通氣時間(81.45±6.27)h。兩組患者的性別、年齡、機械通氣時間等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。患者家屬均對本研究知情同意，本研究通過本院倫理委員會批準。

1.2 方法 觀察組患者采用俯臥位通氣聯合纖支鏡肺泡灌洗進行肺復張：每日行俯臥位通氣治療，按照俯臥位的標準化操作[3]，使用鎮痛鎮靜治療，Ramsay評分保持在4～5分，12 h/次，1次/d。俯臥位通氣結束后，行纖支鏡肺泡灌洗治療(BF-1TQ170型奧林巴斯電子支氣管鏡)，纖支鏡經氣切套管逐級進入，觀察有無氣道分泌物，吸出分泌物，進到肺不張肺段處使用生理鹽水分次灌洗后吸出灌洗液，直至該段支氣管開口干凈、通暢后結束灌洗，1次/d。對照組患者采用纖支鏡肺泡灌洗聯合PEEP遞增法進行肺復張：纖支鏡肺泡灌洗步驟同觀察組，每日1次。肺泡灌洗結束后使用PEEP遞增法行肺復張治療。具體方法：調節氣壓上限為35 cmH2O,PEEP每2 min遞增5 cmH2O，直到吸氣壓升到35cmH2O時，維持20 min，然后PEEP每2 min遞減5 cmH2O，直到不會引起PaO2明顯下降(PaO2維持在99%～100%)的最小PEEP并維持。兩組纖維支氣管肺泡灌洗均不超過30 min，每次用10～15 mL生理鹽水進行肺泡灌洗，總量不超過100 mL。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療前及治療1周后的PaO2、 PaCO2、氧合指數、肺不張面積。肺不張面積計算方法：肺不張面積以肺不張區域占總肺面積的相應百分數表示。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t或t＇檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者治療前PaO2、PaCO2、氧合指數及肺不張面積比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組PaO2及氧合指數均高于治療前，肺不張面積均小于治療前，且觀察組PaO2、氧合指數及肺不張面積改善均優于對照組(均P<0.05)；兩組治療后PaCO2均低于治療前(均P<0.05)，但兩組治療后PaCO2差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后的觀察指標比較(x±s)

組別n氧合指數(mmHg)治療前治療后t值P值肺不張面積(%)治療前治療后t值P值觀察組20109.00±7.82169.09±10.30-51.605<0.00135.90±6.7222.10±4.127.830<0.001對照組20108.89±7.60150.83±11.24-42.532<0.00134.65±5.6925.95±3.066.022<0.001 t值0.0455.3560.6353.355P值0.964<0.0010.5290.002

3 討 論

重型顱腦損傷患者常伴有神志障礙及自主呼吸功能障礙，緊急手術治療后一般會行氣管切開，使用機械通氣治療。重型顱腦損傷術后患者中樞神經功能紊亂，吞咽及氣道自潔能力減弱或消失,容易引起誤吸,可導致肺不張、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、吸入性肺炎等并發癥，造成肺通氣及換氣功能障礙,引起機體缺氧和酸中毒,導致多器官功能障礙綜合征等，致患者機械通氣時間延長[4]。

近年來，隨著科學技術的發展，纖支鏡廣泛地應用于ICU患者的檢查及治療，其管腔較小，可進入肺段支氣管細小病灶部位，能在直視下觀察病灶，有效地清除誤吸物及分泌物，創傷小,可迅速改善肺通氣。纖支鏡肺泡灌洗能有效清除小氣道內含菌分泌物，緩解感染局部的炎癥反應，提高肺通氣和換氣功能，還能行肺段支氣管灌洗液回收，進行細菌學檢查，有效地控制病情進展[5-6]。俯臥位通氣通過改變患者的體位，使得肺部重力依賴區發生改變，促進氣道分泌物引流，使呼吸道分泌物容易清除，同時能減輕心臟等前縱隔臟器對肺組織的壓力，使該區域肺泡容易擴張，從而改善肺部病變的不均一性及通氣血流比例，達到提高氧合、糾正低氧血癥的目的，有助于防止肺水腫，控制感染[7]。有研究表明，PEEP遞增法治療肺不張效果較好，認為在高PEEP的基礎上，每次遞增5 cmH2O，每次維持2 min，直至PEEP達到35 cmH2O后，再依次降低PEEP到最佳PEEP[8]，其主要優勢是能持續或間歇性增加跨肺動脈壓力,能夠最大可能地開放肺泡，從而提高氣體在肺泡中的分布,達到改善氧合的目的[9]。然而肺復張之后，需要高PEEP 才可以維持復張后肺泡的穩定，因此， PEEP遞增法復張的肺泡難以維持長久，氧合改善效果不能持續[10]。此外，高PEEP增加胸腔內壓和跨肺壓，可能會導致肺氣壓傷和減少回心血流量，降低心排血量，導致循環障礙[11]。

本研究結果顯示，觀察組患者治療后PaO2、氧合指數、肺不張面積改善均優于對照組(均P<0.05)，提示俯臥位通氣聯合纖支鏡肺泡灌洗在肺不張治療中的效果優于纖支鏡肺泡灌洗聯合PEEP遞增法，其原因可能為肺不張好發部位位于段支氣管以下的小支氣管肺泡區域，纖支鏡肺泡灌洗聯合PEEP遞增法治療對該處肺復張效果不佳，因為纖支鏡很難對段支氣管以下的小支氣管進行操作，如果小支氣管內分泌物不能充分引流，處于堵塞狀態，行PEEP遞增法行肺復張的效果往往不佳，更容易造成肺內高壓，增加肺壓力性損傷的發生風險。俯臥位能改變肺部重力依賴區的部位，使氣道分泌物能夠充分引流排出，俯臥位結束再使用纖支鏡肺泡灌洗，可盡可能地清除支氣管內的分泌物，即使俯臥位時氣道內的分泌物不能完全排出，也可以將小支氣管的分泌物引流到相應大氣道中，給后面的纖支鏡肺泡灌洗提供便利。

綜上所述，相較于纖支鏡肺泡灌洗聯合PEEP遞增法，俯臥位通氣聯合纖支鏡肺泡灌洗治療重型顱腦損傷術后肺不張的效果更好，能更好地提高PaO2和氧合指數，改善低氧血癥。