暫時性腹主動脈阻斷在嚴重腹部外傷大出血手術中的應用效果▲

韋向京 陳兆菁 吳麗英 韋 彪 周啟軍 韓 佳

(廣西河池市第一人民醫院普通外科，河池市 546300，電子郵箱：weixiangj@126.com)

嚴重的腹部損傷、腹腔重要臟器破裂、腹部刀傷等導致重要血管破裂、骨盆骨折合并大出血時，出血持續、迅猛，常規壓迫無法獲得良好的術野，血壓無法維持、外源血補充困難，須迅速控制出血，找到大出血部位，盡快止血、修補臟器，挽救患者生命。對于腹腔臟器兇險大出血患者，如何迅速控制出血，一直是臨床工作中的重點與難點[1]。本研究采用暫時性腹主動脈阻斷方案救治嚴重腹部外傷患者，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2007年1月至2016年12月期間在我院救治的160例嚴重腹部外傷大出血需行剖腹探查止血、臟器修補手術治療患者的臨床資料，按照美國創傷協會制定的腹部外傷診斷標準[2]，所有患者的創傷指數評價均達到重度或極重度創傷，均出現不同程度的失血性休克癥狀、體征，術前腹腔穿刺均呈陽性，抽出不凝血性液。根據手術方案分為觀察組82例與對照組78例，其中觀察組男性58例，女性24例，年齡8～70(38.7±4.5)歲，創傷指數評分14～22(18.3±3.5)分；損傷部位：嚴重肝破裂39例，撕脫性脾破裂22例，胰腺損傷11例，腸系膜血管破裂10例，腹主動脈破裂3例，下腔靜脈破裂8例，嚴重腎破裂15例，骨盆骨折合并后尿道損傷、骨盆巨大血腫8例；2個臟器損傷16例，3個或3個以上臟器損傷9例；合并顱腦損傷13例，合并胸部損傷血氣胸12例，合并四肢骨折10例；致傷原因：交通事故傷52例，墜落傷18例，鈍器傷7例，銳器傷5例。對照組男性54例，女性24例，年齡10～68(37.5±3.8)歲，創傷指數評分13～21(17.7±2.8)分；損傷部位：嚴重肝破裂37例，撕脫性脾破裂19例，胰腺損傷13例，腸系膜血管破裂12例，腹主動脈破裂2例，下腔靜脈破裂9例，嚴重腎破裂13例，骨盆骨折合并后尿道損傷、骨盆巨大血腫7例；2個臟器損傷14例，3個或3個以上臟器損傷10例；合并顱腦損傷10例，合并胸部損傷血氣胸13例，合并四肢骨折9例；致傷原因：交通事故傷53例，墜落傷15例，鈍器傷6例，銳器傷4例。兩組患者的年齡、性別、創傷指數、致傷原因、損傷部位等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均行腹部探查止血或切除出血病灶。觀察組剖腹后立刻在膈下捫及搏動的腹主動脈，用手指或卵圓鉗鉗夾紗團將腹主動脈向脊柱方向壓迫以阻斷其遠端血供，可迅速控制出血，且不影響血液循環，按壓腹主動脈控制出血后吸出腹腔積血，縫合止血或切除病灶。中上腹部手術每次阻斷腹主動脈15 min為一個周期，如創面還未得到有效處理，可用止血紗填壓創面，開放腹主動脈5 min后再次阻斷，然后繼續手術，如此反復，直至手術完成；下腹部及盆腔手術入腹后填塞盆腔，解剖腹主動脈下段，在腹主動脈分叉以上約2 cm處用血管夾阻斷腹主動脈，每阻斷45 min為一個周期，一個周期內未完成手術者開放5～10 min后再次阻斷，開放腹主動脈期間用紗布填塞止血[3]。對照組入腹后常規吸出積血，直接縫合出血創面或切除病灶，必要時亦采用止血紗布填壓。兩組患者若符合自體血液收集回輸適應證，均使用血液回收機進行紅細胞回輸。手術結束后常規放置腹腔引流管，轉送至重癥醫學科繼續治療，告知重癥醫學科醫師所有患者的腹主動脈阻斷情況，注意觀察腎功能、下肢情況，必要時應用低分子肝素、連續性血液凈化治療[4]。兩組患者均輸入紅細胞、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板等進行體液復蘇，并給予維持體溫、抗感染、抑酸、輸注白蛋白、保護臟器等對癥支持治療[5]。

1.3 觀察指標 (1)手術時間、術中出血量、術后氣管插管機械通氣時間、術后住院時間。(2)術畢即刻低體溫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙、高乳酸血癥發生率。其中體溫<35℃為低體溫；動脈血氣分析pH值<7.3、HCO3-<14 mmol/L、剩余堿值<-8為代謝性酸中毒；凝血酶原時間>18 s或纖維蛋白原<1.5 g/L或血小板計數<50×109/L為凝血功能障礙；動脈血乳酸值>5 mmol/L為高乳酸血癥。(3)治愈率、術后并發癥發生率、再次剖腹率、病死率。治愈標準為手術后出血停止，創傷修復，臟器功能完全恢復并順利出院；病死率為術后住院期間死亡的病例與總例數之比；術后并發癥包括急性腎功能不全、肺部及腹腔感染、膽瘺、腸瘺、下肢深靜脈血栓、膈下膿腫肝功能衰竭、術后再出血等；再次剖腹指征為術后4～6 h持續引流量>100 mL/h，并存在持續休克血壓(即血壓低于90/60 mmHg持續2～3 h)。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t或t′檢驗，計數資料以例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、機械通氣時間和術后住院時間的比較 觀察組術中出血量、手術時間、術后機械通氣時間、術后住院時間均少于或短于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、機械通氣時間和術后住院時間的比較(x±s)

2.2 兩組患者低體溫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙和高乳酸血癥的發生率比較 觀察組低體溫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙及高乳酸血癥的發生率均低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者低體溫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙和高乳酸血癥的發生率的比較[n(%)]

2.3 兩組患者術后并發癥發生率、再次剖腹率、病死率及治愈率的比較 觀察組術后出現急性腎功能不全5例，肺部感染4例，膽瘺1例，膈下膿腫1例，術后再出血2例；對照組術后出現急性腎功能不全8例，肺部感染5例，膽瘺1例，膈下膿腫1例，下肢深靜脈血栓1例，術后再出血8例；兩組均無肝功能衰竭、下肢動脈栓塞和深靜脈血栓發生。觀察組術后并發癥發生率、再次剖腹率和病死率均低于對照組，治愈率高于對照組(均P<0.05)，但兩組急性腎功能不全發生率差異無統計學意義(χ2=0.926,P=0.336)。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率、再次剖腹率、病死率及治愈率的比較[n(%)]

3 討 論

暫時性腹主動脈阻斷能迅速阻斷腹主動脈遠端血供，有效地控制和減少其阻斷平面以下的臟器繼續出血，有利于維持心臟泵壓、胸主動脈血壓及心腦肺血供，又能保證阻斷平面以下的腹部外科、血管外科、器官移植、腫瘤外科、婦產科、泌尿外科與骨盆骶尾骨外科等的各種手術能在基本無血的視野下，使術者能安全地進行止血操作或病灶處理,減少術中致命性大出血的發生率,近10年來已廣泛被臨床醫生接受和應用[6]。既往人們對暫時性腹主動脈阻斷存在以下疑問[1]：(1)暫時性腹主動脈阻斷時，不同的阻斷平面的安全時限差異較大；(2)超出腹主動脈阻斷的安全時限會引起阻斷中與撤鉗后綜合征；(3)腹主動脈阻斷中與撤鉗后血流動力學、血液生化、病理大體、超微結構等病理生理變化，以及這些病理生理變化的機制(包括細胞與分子生物學)；(4)阻斷中與撤鉗后綜合征的預防與治療對策。其中暫時性腹主動脈阻斷的安全時限是至關重要的因素[1,6-7]。我國南昌大學醫學院的曲度教授一直致力于暫時性腹主動脈阻斷安全時限的研究，其認為膈下高位阻斷腹主動脈的安全時限為25 min，至多不超過30 min為宜，腎臟水平以下應不超過60 min[7-8]。有研究表明，阻斷腹主動脈后腎小管細胞不可逆的無氧缺血損傷閾值約30 min；阻斷肝門血供后肝細胞可支持無氧缺血狀態約1～2 h；神經組織各部分的無氧缺血耐受力不同，其中脊髓約45 min，交感神經節約60 min；肌肉和肢體對缺血的耐受時間大約是90 min或更長[6，9-10]。我院從2000年開始嘗試應用暫時性腹主動脈阻斷的方法處理腹部手術中的臟器大出血，本研究觀察組的82例患者中，阻斷腎臟水平以上66例，阻斷時間每次不超過15 min，阻斷腎臟水平以下16例，阻斷時間每次不超過45 min,均未超過以上研究的時限。

高位阻斷腹主動脈最大的風險是腎缺血導致的急性腎功能衰竭[11]。本研究中，兩組均有患者術后發生急性腎功能不全，但發生率差異無統計學意義(P>0.05),考慮其原因可能與失血性休克導致腎缺血有關。本研究中，觀察組術中出血量、手術時間均少于或短于對照組(均P<0.05)，說明觀察組采用暫時性腹主動脈阻斷能有效地提高手術速度，縮短手術時間。有研究表明，死亡三聯征(低體溫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙)及高乳酸血癥主要與長時間的低血容量性休克、全身組織低灌注有關[12]。本研究結果顯示，觀察組術畢即刻低體溫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙、高乳酸血癥發生率低于對照組，術后并發癥發生率、再次剖腹率和病死率亦低于對照組，且術后機械通氣時間與住院時間均短于對照組(均P<0.05)。這提示，暫時性腹主動脈阻斷能快速徹底止血、縮短手術時間、減少失血量、縮短休克時間，大大地降低了嚴重腹部外傷大出血患者的死亡率，利于患者術后恢復，與上述研究結果相似。

暫時性腹主動脈阻斷技術的實施與圍術期治療的體會：(1)對腹部損傷合并失血性休克患者，剖腹前即做好阻斷腹主動脈的準備；剖腹后術者立刻將手伸到膈下，觸摸腹主動脈，用手指或卵圓鉗鉗夾紗團將腹主動脈向脊柱方向壓迫，阻斷其遠端血供，助手盡快吸出腹腔內積血，術者松開腹主動脈，即可很容易地找到主要的出血部位，復壓迫腹主動脈，用止血器械鉗夾出血部位；再次開放腹主動脈觀察止血效果、尋找其他出血部位。如為嚴重肝脾破裂，則阻斷肝門或鉗夾脾蒂，有效地控制出血后開放腹主動脈，繼續損傷部位的手術；如為腎臟水平以下出血則改為解剖腹主動脈中下段，用“哈巴狗”血管夾阻斷。(2)符合自體血液收集回輸適應證的患者，均可使用自體血液回收機回收血液。(3)對于腹部擇期手術中的遭遇性大出血，應盡快根據手術部位阻斷腹主動脈上段或中下段，不必等到填塞無效或大量失血時才被迫阻斷。(4)腎臟水平以上阻斷時間每次為10～15 min，腎臟水平以下每次阻斷應不超過45 min。(5)暫時性腹主動脈阻斷一般無腔內操作，時間不長，一般不必使用肝素；如阻斷時間過長，或失血量大且有彌散性血管內凝血表現應使用肝素治療，可在有效地止血后應用溶栓治療劑量的普通肝素進行治療，術后可改用低分子肝素治療。

綜上所述，嚴重腹部外傷大出血患者術中采用暫時性腹主動脈阻斷技術可縮短手術時間及術后氣管插管機械通氣時間，減少術中出血量，降低死亡三聯征、高乳酸血癥和術后并發癥的發生率及病死率，提高治愈率，值得臨床推廣。