老年原發性肺癌患者住院費用及影響因素

陳彥東 楊鑫禹 王穎 李茵

(吉林大學 1第二醫院，吉林 長春 130021；2公共衛生學院)

肺癌是目前全球發病率和死亡率較高的癌種之一，相關數據顯示老年組的發病率明顯高于青年組癌癥患者〔1,2〕。伴隨著我國老齡化趨勢，老年原發性肺癌患者的治療和疾病花費情況不容忽視。疾病診斷相關分組(DRGs)起源于美國，經過多年發展和實踐驗證，成為國際上公認的較為理想的醫療保險付費方式，它結合疾病的臨床治療過程及患者的個體情況，把資源消耗程度相近的病例分為同一組，通過統一的疾病分類標準可最大限度地保證每組DRGs病例的標準化，經過多年使用的經驗發現，DRGs付費方式的應用能夠促進醫療服務質量的科學評價，對控制醫療費用不合理增長有較好的效果，相較于總額付費、單病種付費等醫保付費方法更具科學性和合理性〔3〕。本研究分析老年原發性肺癌患者住院費用的影響因素。

1 資料與方法

1.1資料來源 調取吉林省第二醫院信息管理系統2013～2018年全年住院患者的病案首頁信息，包括病案號、性別、年齡、入院病情、離院方式、入院時間、出院時間、主要診斷名稱及疾病編碼、其他診斷名稱及疾病編碼、病理診斷、手術操作名稱及手術編碼、總費用及其他各項詳細費用。納入標準：①年齡≥60歲以上；②患者基本信息、臨床特征及相關費用信息完整；③按照病案及疾病分類標準ICD-10編碼，選取主要診斷編碼為C34的原發性肺癌病例。排除標準：患者住院時間、年齡存在邏輯錯誤和數據中存在信息不全、不準確的病例。按照以上標準，最終納入樣本量為1 866例，男1 121例(60.08%)，女745例(39.92%)；年齡61～70歲1 329例(71.22%)，71～80歲445例(23.85%)，≥81歲92例(4.93%),中位年齡67歲。

1.2研究方法 采用SPSS Statistics24.0進行方差分析及秩和檢驗，采用SPSS Moderler18.0進行DRGs、決策樹CHAID算法。

2 結 果

2.1住院費用構成情況 2013～2018年老年原發性肺癌患者住院總費用中值為13 576.98元。為了解住院費用構成，將住院費用分為綜合服務費、診療費、藥費、耗材費4類，住院費用構成中按照中位數由大到小依次為：診療費、藥費、耗材費和綜合服務費，其中診療費、藥費較多，見表1。

表1 老年原發性肺癌患者住院費用構成分析(元)

2.2住院費用影響因素分析

2.2.1單因素分析 本研究以住院費用為因變量，將性別、病理診斷、有無并發癥、有無手術操作、入院病情情況、離院方式、住院時間作為分組變量，其中住院時間根據總住院時間的均值分成≤10 d與>10 d兩組，結果顯示病理診斷、有無并發癥、有無手術操作、入院病情、住院時間因素差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 住院費用在不同特征人群中的分布

2.2.2住院總費用的多元線性回歸分析 因住院費用呈偏態分布，所以對住院費用進行對數轉換，經對數轉換后的費用符合正態分布。由單因素分析可知，病理診斷結果、并發癥、有無手術操作、入院病情、住院時間均與住院費用相關，為進一步綜合考慮分析住院費用的影響因素，進行多元回歸分析。將住院費用作為因變量，以住院時間、有無并發癥、入院病情、有無手術操作、病理診斷作為自變量。結果顯示，F=111.875，P<0.001，R2=0.352，回歸方程成立且擬合效果良好。住院時間、有無并發癥、入院病情、有無手術操作對老年患者住院費用具有正向影響，以病理診斷的其他組為參照，腺癌、鱗癌、大細胞癌患者住院費用更高。見表3。

表3 住院費用的多元線性回歸分析

2.3住院費用DRGs情況

2.3.1住院費用DRGs 根據DRGs邏輯，將性別、有無并發癥、是否手術、入院病情、離院方式、住院時間、病理診斷名稱作為輸入變量，住院總費用作為預測變量，進行決策樹預測模型構建，分區設置為：訓練集為70%，測試集為30%，訓練集樣本為1 288例，測試集樣本為578例。決策樹算法為CHAID，最大樹深度為3，終止規則為父分支中最小記錄數為100，子分支中最小記錄數為65，分割和合并顯著性水平為0.05，使用bonferroni方法調整重要值，似然比用于類別目標的χ2，隨機種子為123 456 7。決策樹可視化結果，共6條路徑，路徑分類規則如圖1所示。

圖1 老年原發性肺癌患者住院費用影響因素DRGs

2.3.2不同 DRGs住院費用比較 經正態檢驗，DRGs的住院費用顯示偏態分布，對分組的住院費用比較進行Kruskal-Wallis H檢驗，差異具有統計學意義(P<0.05)，說明6組組間異質性較好。通過各組變異系數(CV)值考察組內同質性，CV≤0.8表示結果好，0.81表示結果差。在DRGs中，除DRG6分組結果一般，其他分組結果好，說明組內同質性評價結果良好，顯示分組合理。見表4。

表4 決策樹分類規則和DRGs住院費用情況

3 討 論

診療費和藥費是老年原發性肺癌患者住院費用的主要部分。本研究結果表明，診療費和藥費占比住院總費用的83.8%，其中診療費高于藥費，說明原發性肺癌患者住院費用中，對患者負擔最大的是疾病的診斷費用，其次是藥費，這一情況與韓偉東〔4〕對紹興市立醫院惡性腫瘤醫保住院患者費用影響因素分析的結果一致。可能原發性肺癌患者在疾病確診過程中，需要多系統檢查及實驗室和影像輔助診斷，且老年患者多伴有并發癥入院，確診過程中不可避免一定量的診療檢查，造成診療費用的增加〔5〕。另外，老年原發性肺癌患者治療中使用的抗腫瘤藥物、抗副作用藥物和生物制品等，一般由合資企業或國外企業生產，藥物的獲得經過多個環節，價格相對較高〔6〕。因此，提高基礎醫療保險用藥范圍，增加肺癌患者醫保內選藥范圍，且在老年患者重大疾病的保障政策方面給予一定政策傾斜，減輕老年患者的經濟負擔。從住院費用影響因素分析和DRGs的結果顯示，住院時間是主要的影響因素，這與呂紅亮等〔7〕調查四川省肺癌患者、姚倩等〔8〕研究焦作市肺癌患者的住院費用影響因素結果一致。可見住院時間關乎肺癌患者住院費用的支出，因為給予肺癌患者的療程常常在短期內進行數次，醫療保險制度費用上的保障又是對住院患者進行，加之老年患者日常行動不便，患者在住院時間上較其他疾病有所差異，甚至存在短時間內多次住院的情況。住院時間不僅增加了醫療機構醫療資源的負擔，比如重復檢查和護理費用,床位費的支出，造成醫療衛生人力、物力成本的浪費。如果能加速推進肺癌患者門診報銷制度，減少輕癥肺癌老年患者的住院，避免重復性住院，有效減緩或縮短肺癌老年患者住院時間〔8〕。同時，依據DRGs結果，采用單病種的付費方式，有助于國家監管部門將住院時間作為評價醫療服務水平的指標，科學地按照醫院特色制定住院時間的目標值，壓縮患者無效住院時間，控制老年原發性肺癌患者的住院成本。

本研究結果可發現：DRG6組費用最高，可能由于手術難度大的患者，其住院時間相對更長，需要進行更多項目檢查，則產生費用隨之增加，占用了更多的醫療資源消耗；而DRG1組費用最低，可能是該組患者病情診斷明確，病程相對較短，住院費用相對較少。將DRGs應用于住院費用的分析中，能夠減少算法的盲目性，有效挖掘診斷相關分組的預測變量、目標變量的屬性，提高分組的準確率。日后進行DRGs細化分組的探索，將有利于醫生研判病人的病情，優化臨床路徑，選擇出最優的治療方案。此外，DRGs也能夠為日間化肺癌手術分級診療的開展和探索提供依據〔9〕，縮短老年患者等待治療時間，有效減少老年患者住院費用〔10〕。