老年顱腦外傷患者術后切口早期愈合不良的影響因素

徐杰 吳衛江 房文峰 朱愛華 馬思原 戈純 陸華

(江南大學附屬醫院神經外科，江蘇 無錫 214000)

顱腦外傷是一種臨床常見的頭顱部損傷，常由鈍器傷、銳器傷和跌墜傷引起，死亡率占全身其他部位外傷的首位〔1〕。顱腦外傷包括頭皮挫裂傷、顱骨損傷、顱內血腫等，臨床主要采用手術治療〔2〕。研究顯示〔3，4〕，老年患者身體各項功能均有所下降，機體免疫力較差，顱腦外傷術后易出現切口愈合不良，常表現為局部發紅、切口滲液、開裂、切口周圍無頭發生長等，嚴重影響了患者的預后。研究顯示〔5〕，切口感染、手術時間、營養狀況、住院時間等均為影響切口愈合不良的獨立危險因素。但既往研究主要關注普通外科手術患者術后切口愈合不良情況，對老年顱腦外傷術后切口愈合情況研究不多見〔6〕。本研究觀察老年顱腦外傷術后的切口愈合情況，分析術后切口愈合不良的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年6月至2019年7月無錫市第三人民醫院接受手術治療的107例顱腦外傷患者。納入標準：均經手術病理與影像學確診為顱腦外傷患者，存在顱腦外傷史，年齡60～80歲，經醫院倫理委員會通過。排除標準：合并嚴重急性嚴重感染者；合并精神系統疾病者；合并嚴重肝腎功能不全者；合并血液系統疾病者；合并其他惡性腫瘤；臨床資料不完整者。根據術后3 w切口愈合情況分為愈合組76例和愈合不良組31例。愈合組男46例，女30例，年齡60～80歲，平均(69.34±4.51)歲，體重指數(BMI)19～27 kg/m2，平均(23.84±2.31)kg/m2，經CT檢查病理類型為顱內血腫44例，腦挫傷、腦腫脹32例。愈合不良組男21例，女10例，年齡60～80歲，平均(70.58±4.56)歲，BMI 19～27 kg/m2，平均(23.31±2.17)kg/m2，經CT檢查病理類型為顱內血腫18例，腦挫傷、腦腫脹13例。兩組病理類型無明顯差異(P>0.05)。

1.2治療方法 兩組根據創傷位置和損傷病理類型選擇合適的手術切口和手術操作。手術切口選擇距離創傷最近的入路，切開時刀刃與皮膚表面垂直，避開重要結構和功能區，獲得最佳手術視野；幕上開顱皮瓣基底應朝向供血動脈方向，在切除部分病變頭皮時，選擇S形、Z形等切口，盡量做到無張力縫合。根據2008年中國醫師協會神經外科醫師分會編撰的《中國顱腦創傷外科手術指南》〔7〕選擇合適的術式治療。術后給予相應降顱壓、營養神經、抗感染、保持電解質、酸堿平衡等支持治療。

1.3檢測指標 回顧性分析研究對象的性別、年齡，計算BMI，合并基礎病(糖尿病、高血壓、冠心病、慢性呼吸系統疾病)、吸煙史、手術切口清潔程度、手術時間、術中出血量、是否留置引流管、住院時間。術后3 w評估切口愈合情況，根據Langford等〔8〕提出的頭皮切口愈合標準進行評估，分值為3～13分，3～5分為切口愈合，≥6分為切口愈合不良。將愈合不良組分為感染組和非感染組，切口感染的診斷符合《醫院感染診斷標準》〔9〕的相關診斷標準。

1.4統計學處理 采用SPSS17.0軟件，滿足正態分布的計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析影響因素。

2 結 果

2.1術后切口早期愈合情況 愈合不良組15例切口積液(其中5例術后顱內壓升高引起，2例術中傷口縫合不緊密引起，8例血液循環或其他未知原因引起)；6例切口裂開(可能是由于切口張力增大)；10例切口感染(其中4例由于術后腦脊液漏滲出，6例可能是由于術中術后操作未達到嚴格無菌)。

2.2老年顱腦外傷患者的臨床特征 術后切口愈合不良的發生與年齡、性別、BMI、有無高血壓、合并冠心病、合并慢性呼吸系統疾病無關(P>0.05)；與糖尿病、吸煙史有關(P<0.05)，見表1。

表1 老年顱腦外傷患者的臨床特征〔n(%)〕

2.3老年顱腦外傷患者的一般手術資料 老年顱腦外傷患者術后切口愈合不良的發生與術中失血量、術后7 d白蛋白(ALB)水平、手術切口清潔程度和住院時間無關(P>0.05)；與手術時間和留置引流管有關(P<0.05)，見表2。

表2 老年顱腦外傷患者一般手術資料〔n(%)〕

2.4影響老年顱腦外傷患者術后切口早期愈合的多因素分析 選擇影響老年顱腦外傷患者術后切口愈合不良的差異變量進行賦值，術后切口愈合良好=0，術后切口愈合不良=1；無吸煙史=0，有吸煙史=1；無糖尿病=0，有糖尿病=1；手術時間≤4 h=0，手術時間>4 h=1；未留置引流管=0，留置引流管=1。合并糖尿病及手術時間>4 h均為老年顱腦外傷患者術后切口愈合不良的危險因素，見表3。

表3 影響老年顱腦外傷患者術后切口早期愈合的多因素分析

2.5老年顱腦外傷患者術后切口愈合不良患者切口感染影響因素 感染組合并糖尿病、手術時間>4 h患者所占比例高于非感染組，見表4。

表4 老年顱腦外傷患者術后切口愈合不良患者感染和非感染亞組影響因素〔n(%)〕

3 討 論

手術后切口愈合是損傷后的組織修復過程，包括組織再生、肉芽組織增生、瘢痕形成和成熟〔10〕。研究顯示〔11〕，老年患者隨著年齡的增長，各組織器官系統可出現一系列退行性變化，免疫力降低，恢復能力較差，且常合并營養不良、貧血、低蛋白等，組織修復緩慢，增加了術后切口愈合不良的發生率。本研究表明，老年顱腦外傷患者術后切口愈合不良可能與術后顱內壓升高、切口張力增大、術后腦脊液漏滲出等有關。研究顯示〔12〕，顱腦外傷可引起顱內血腫，術后常出現顱內壓升高，增加術后腦脊液漏發生的風險，增加切口感染的風險，提示臨床可通過檢測患者術后的顱內壓和切口愈合情況，及早進行相關的預防治療措施。管敏武等〔13〕研究顯示，年齡是影響顱腦外傷患者術后切口愈合不良的獨立危險因素，高齡患者的組織合成代謝緩慢，再生修復能力較弱，易發生血管硬化，可影響切口周圍組織的血流供應，引起局部缺血，影響切口愈合。

研究顯示〔14〕，長期吸煙產生的尼古丁進入機體，可以引起血液微循環障礙，影響切口周圍組織的血供，影響切口的愈合，提示長期吸煙患者易引起體內血液微循環功能障礙，不利于顱腦外傷患者術后的恢復，臨床需囑戒煙，改變不良生活習慣。糖尿病患者長期的高血糖會導致微血管基底膜增厚，引起局部缺血，影響切口愈合，同時也可抑制膠原的聚集，減弱組織張力，引起切口愈合延遲〔15〕，提示臨床可根據患者是否合并糖尿病，術前給予相應的控制血糖的藥物治療，提高術后切口的愈合率。周鵬等〔16〕研究顯示，顱腦外傷急診手術后留置引流管會增加術后切口感染的發生率，影響切口愈合，提示臨床綜合評估患者的病情是否需要留置引流管，對于留置引流管患者可通過改良體位、改良引流管、聯合抗菌藥物等方式預防術后切口感染。顱腦外傷手術屬于創傷較大的手術，手術時間的延長可以加重切口周圍組織的損傷，降低對病原菌的抵抗力，使得患者術后發生切口感染的風險明顯增加〔17〕。本研究提示臨床工作者需根據患者的臨床特征和手術情況，評估切口愈合不良的風險，及時進行戒煙、控制血糖、聯合抗感染藥物治療等預防老年顱腦外傷患者術后切口愈合不良的發生。

既往研究主要觀察了外科手術后切口感染的影響因素，但對非感染性切口愈合不良的影響因素報道較少〔18，19〕。本研究提示合并糖尿病和手術時間延長均可進一步增加術后切口感染的風險，但本研究中切口愈合不良患者病例數較少，因此未做統計學分析，僅探討了不同類型切口愈合不良患者的臨床特征。研究顯示〔20〕，切口感染是影響切口愈合不良的重要原因之一，皮下積液、切口裂開、術后腦脊液漏均可增加切口感染的風險，提示臨床需及時徹底清創壞死組織，聯合早期使用抗菌藥物，降低切口感染危險，同時需密切關注術后切口愈合情況，當出現皮下積液、切口裂開、腦脊液漏等情況時，及時治療，預防切口感染的發生。