調蹺通督益髓湯對不完全性脊髓損傷患者運動功能及胃腸道功能障礙的影響

李佳 李娜 胡彬 李艷紅 李妍 徐麗娟

(1河北省中醫院康復科，河北 石家莊 050011；2承德市豐寧滿族自治縣中醫院；3石家莊醫學高等專科學校)

脊髓損傷包括完全性脊髓損傷和不完全性脊髓損傷，不完全性脊髓損傷指外界因素導致患者脊髓損傷，患者出現各種運動、感覺和括約肌功能障礙，且肌張力異常及其他肢體相應改變，患者出現保留部分感覺和運動功能及骶部感覺〔1,2〕。不完全性脊髓損傷的預后效果顯著高于完全性脊髓損傷的康復效果，因此對不完全性脊髓損傷患者及時、積極的進行對癥治療，能達到臨床康復的目的〔3〕。目前脊髓損傷的治療在于損傷早期控制，通過各種手段對損傷神經進行修復、再生〔4〕。臨床研究發現，通過現代醫學結合針灸中藥治療改善脊髓損傷截癱患者的功能障礙，提高患者生存質量〔3〕。脊髓損傷與髓、蹺脈、督脈的功能受損有關，故而基于對奇經八脈理論的理解和運用，本研究采用調蹺通督益髓湯治療不完全性脊髓損傷，并觀察了其對患者運動功能及胃腸道功能障礙的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年9月至2018年9月河北省中醫院收治的不完全性脊髓損傷康復患者70例。(1)納入標準：所有受檢者參考并符合《中國醫師協會骨科醫師分會骨科循證臨床診療指南:成人急性下頸段脊柱脊髓損傷循證臨床診療指南》〔5〕中關于脊髓損傷診斷標準并經臨床確診。不完全性脊髓損傷診斷標準：有明確的外傷史；受傷脊髓水平以下運動感覺功能障礙；MRI顯示相應受損的脊髓損傷。發病病程2～20 w；脊柱MRI 示T1～L2脊髓損傷。經醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均同意且自愿簽署知情書后。(2)排除標準：患有影響神經功能相關疾病者；生命體征不穩或意識障礙者；心、肝、腎和造血系統等嚴重原發病者；合并惡性腫瘤；攜帶植入醫療器械的患者；有自身免疫性疾病患者；有嚴重的肝腎功能不全及消化道疾病者；(3)實驗中止標準：治療期間有其他嚴重疾病發生，不能繼續康復治療患者；不能遵醫囑服藥及按療程針灸治療、自行中斷本實驗者。隨機分為兩組各35例。試驗組男19例，女16例；年齡55～75歲，平均(61.62±4.47)歲；體重58～76 kg，平均(66.35±5.36)kg；體重指數(BMI)18.99～24.12 kg/m2，平均(20.31±0.54)kg/m2。對照組男20例，女15例；年齡55～76歲，平均(61.43±4.07)歲；體重59～78 kg，平均(66.41±5.29)kg；BMI 19.25～24.33 kg/m2，平均(20.85±0.64)kg/m2。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法 對照組采用綜合康復訓練，康復訓練內容依據《脊髓損傷的康復治療方案》執行，主要包括肌力訓練、平衡訓練、站立訓練、關節活動度訓練等，每天1次，每周5 d，4 w為1個療程，進行2個療程。試驗組在對照組基礎上加用調蹺通督益髓湯治療。調蹺通督益髓湯中藥處方基礎方:黃芪30 g、熟地9 g、白芍12 g、鹿角膠6 g、丹參9 g、當歸9 g、川芎9 g、地龍9 g、杜仲12 g、桑寄生12 g、牛膝12 g、柴胡12 g、枳殼12 g、防己12 g、肉桂9 g、地鱉蟲6 g、炙甘草6 g。瘀血重者加：桃仁3 g、紅花3 g、三七粉3 g。脾腎陽虛，下肢冷痛浮腫者加：茯苓12 g、制附子9 g、生姜6 g；肝腎陰虛，陰虛風動，肌肉震顫、肢體痙攣抽搐者加：龜板12 g、鱉甲12 g、熟地12 g、女貞子9 g。冷水浸泡30 min，文火煎煮2次，每次30 min，取汁400 ml，醫院煎藥室煎成一付兩袋，分早晚2 次服，口服3 w，停服1 w為1個療程，進行2個療程。

1.3觀察指標 治療前、治療4、8 w后對所有患者3個量表評分進行測定。(1)ASIA運動評分(MS)評定兩組運動功能，總分為50分，評分越高表示肌肉功能越佳；采用ASIA感覺指數評分(SIS)來評定感覺功能，總分224分，分數越高，感覺越接近正常水平。采用改良Barthel指數評定患者的日常生活活動能力，總分100分，分數越高表示患者日常生活能力越強。(2)治療前、治療8 w后神經營養因子指標神經生長因子(NGF)、腦源性神經營養因子(BDNF)；采集血清指標：清晨空腹時，抽取兩組患者靜脈血6 ml，離心后取上清液，采用酶聯免疫吸附法測定NGF、BDNF含量。(3)胃腸道功能障礙指標：排便時間、每周漏便次數。

1.4統計學處理 采用SPSS21.0軟件行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組運動、感覺功能及日常生活能力比較 治療前，兩組MS評分、SIS評分及Barthel指數評分相比，差異無統計學意義(P>0.05)；治療4、8 w后，試驗組MS、SIS及Barthel指數評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組MS、SIS及Barthel指數評分比較

2.2兩組NGF、BDNF水平比較 治療前，兩組NGF、BDNF水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療8 w后，試驗組NGF、BDNF水平明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組NGF、BDNF水平比較

2.3兩組胃腸道功能障礙指標比較 治療前，兩組排便時間、每周漏便次數差異無統計學意義(P>0.05)；治療8 w后，試驗組排便時間、每周漏便次數明顯低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后胃腸道功能障礙指標比較

3 討 論

不完全性脊髓損傷多表現為損傷平面以下運動、感覺功能障礙、二便障礙、四肢無力等，其中以下肢為主〔6〕。目前，脊髓損傷的現代醫學治療著重在于早期控制、修復及再生。初始階段，臨床對于不完全性脊髓損傷患者使用外科干預，為后期神經細胞修復及再生創造條件〔7,8〕。修復手段多為調節病灶微環境，減少繼發性損傷，改善神經生存環境，保護受損的神經細胞。神經細胞再生時，新鮮細胞替代受損的神經細胞，促進神經軸突再生和重建神經環路，恢復受損脊髓感覺運動功能〔9,10〕。

中醫學認為:“身有所傷，血出多，及中風寒，若有所墮墜，四肢懶惰不收，名曰體墮”〔11,12〕。多對應中醫“體墮”、“萎證”，病位在髓，病機多認為瘀血阻絡，傳統針灸中藥多從十二經脈及臟腑論治，髓非臟非腑，為奇恒之腑，故而提出從奇經八脈論治〔13～15〕。調蹺通督益髓法的提出基于對葉天士奇經八脈理論的理解和運用。脊髓損傷與髓、蹺脈、督脈的功能受損有關，故而基于對葉天士《奇經八脈考》奇經八脈理論的理解和運用，我們提出調蹺通督益髓法治療脊髓損傷。BNGF是神經再生修復的重要指標，且具有一定的神經營養作用，本研究結果表明，調蹺通督益髓湯配合綜合康復訓練能夠顯著改善神經營養狀況，促進患者受損神經系統功能恢復。推測這可能是因為此方重用黃芪為君藥，以補益元氣，氣為血帥，氣血暢通則經絡自通；臣以白芍、熟地、鹿角膠以補益肝腎之陰，滋養督脈；佐以丹參、當歸、川芎、地龍養血活血通絡，杜仲、桑寄生增強補益肝腎、強筋骨之效，柴胡、枳殼合用以疏肝理氣，以緩補益肝腎藥物之滋膩，酌加地龍、地鱉蟲以活血散瘀，通經活絡，以化日久之瘀血；使以防己入陽蹺，性苦寒除下焦濕熱，肉桂入督脈，性辛溫補命門之炎，兩者寒熱并用，取其通利蹺脈督脈之效，炙甘草調和諸藥。瘀血重者加桃仁、紅花、三七粉活血行瘀、止痛。脾腎陽虛，下肢冷痛浮腫者加茯苓、制附子、生姜能利竅去濕，補火助陽，逐風寒濕邪,去濕則逐水燥脾，補中健胃。肝腎陰虛，陰虛風動，肌肉震顫、肝體痙攣抽搐者加龜板、鱉甲、女貞子補肝腎、強腰膝，滋陰，潛陽，補腎，健骨。本方重在陰陽失調，選穴補瀉，中藥加入走行蹺脈中藥。蹺脈從下肢內外側分別上行頭面，具有交通一身陰陽之氣和調節肢體運動的功能，主要能使下肢運動靈活蹺健。調蹺重在調整蹺脈陰陽，治療下肢拘急或弛緩的運動功能障礙。

胃腸功能障礙是不完全性脊髓損傷的主要并發癥之一，這主要是由于脊髓損傷與機體排便相關的自主神經位于骶髓，當機體的脊髓損傷后大腦與直腸管神經傳導通路出現損傷時，會破壞機體肛門括約的功能，當機體肛門內外括約肌、盆底肌及肛管的完整性功能狀態遭到損傷時，會導致患者直腸順應性降低，出現胃腸功能障礙〔16～18〕。本研究結果表明調蹺通督益髓湯配合綜合康復訓練能夠使得患者有效控制排便，減輕胃腸道功能障礙。黃芪、當歸、柴胡等藥組合有補中益氣，升陽舉陷之功，可緩解久瀉脫肛，減輕肛門下墜疼痛不適等癥狀;生姜補火助陽，逐風寒濕邪，去濕則逐水燥脾，補中健胃；枳殼理氣寬中除脹；全方相互配伍溫補脾腎、益氣、通督。