超聲引導下收肌管阻滯聯合靜脈自控鎮痛在老年全膝關節置換術后的優勢

曹靜 宦鄉 吳酮 王立偉

(1徐州市中心醫院麻醉科，江蘇 徐州 221000；2徐州醫科大學附屬醫院麻醉科)

人工全膝關節置換術是一種采用人工髖關節材料治療膝關節疾病的新技術，能有效根除老年人群膝關節病痛〔1，2〕。然而術后劇烈疼痛和不舒適感會給早期康復帶來較大影響，并降低臨床治療效果〔3〕，同時人工全膝關節置換術持續時間較長，術中主要采用全身麻醉或硬膜外麻醉，均屬于侵入性操作，術后易導致惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應的發生〔4〕。超聲引導下收肌管阻滯(ACB)既能避免患者術后感覺神經刺激，又能起到良好的術后鎮痛效果〔5〕。本研究擬分析超聲引導下ACB聯合靜脈自控鎮痛(PCIA)在老年人工全膝置換術后的應用優勢。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1～6月于徐州市中心醫院行人工全膝置換術的117例老年患者。納入標準：①行單肢人工全膝置換術；②術前認知功能正常，且本人同意參加研究；③無局麻藥及阿片類藥物使用禁忌且無藥物濫用史；④無椎管內麻醉禁忌證。按麻醉鎮痛方式差異分為單純PCIA組和PCIA+ACB組。PCIA組53例，其中男27例，女26例；年齡60～74歲，平均(66.32±5.19)歲；體重48～62 kg，平均(57.69±4.63)kg；患肢：左肢24例，右肢29例。PCIA+ACB組64例，男35例，女29例，年齡60～75歲，平均(66.63±5.24)歲；體重4.8～65 kg，平均(56.88±4.79)kg；患肢：左肢29例，右肢35例。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2麻醉鎮痛方法 兩組入手術室后均行常規心率(HR)、動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、麻醉深度(BIS)監測。兩組術中均行靜吸復合麻醉，即靜脈輸注瑞芬太尼(生產商：宜昌人福藥業；國藥準字：H20030197)、呼吸吸入七氟烷(生產商：上海甄準生物科技有限公司；國藥準字：H20140656)進行麻醉，瑞芬太尼用量0.03 mg/kg、七氟烷吸入濃度為1%～2%、呼氣末七氟烷濃度為1.0 MAC。PCIA組術后行單純靜脈自控鎮痛組：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊10 mg，用0.9% Nacl溶液稀釋至100 ml，輸注速率2.0 ml/h，PCIA劑量0.5 ml，鎖定時間15 min。PCIA+ACB組術后PCIA與PCIA組相同；ACB鎮痛：患者術后即刻入PACU，由同一名熟練掌握神經阻滯技術患者取平臥位，下肢外旋、膝關節略屈曲，消毒鋪巾，以便攜式超聲診斷儀線陣高頻探頭(6～13 MHz)置于大腿遠端內側面收肌腱裂孔近端2～3 cm處，探頭下2 cm為穿刺點，采用平面外法向頭側進針，穿刺針針尖置于收肌管內縫匠肌和股動脈的縫隙間，回抽無血后注入0.3%羅哌卡因20 ml。

1.3觀察指標 比較兩組術后1、4、12、24、48 h鎮痛效果、舒適程度、鎮靜效果及術后不良反應情況。鎮痛效果：采用視覺模擬評分法(VAS)〔6〕評價；舒適程度采用舒適程度評分法(BCS)〔7〕進行評價；鎮靜效果采用Ramesay鎮靜評分法進行評價。記錄兩組術后呼吸抑制、嗜睡、頭暈、神經麻木等不良反應情況。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組術后不同時間點VAS評分比較 術后1、4、12、24 h PCIA+ACB組VAS評分明顯低于PCIA組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后不同時間點VAS評分比較

2.2兩組術后不同時間點BCS評分比較 術后1、4、12、24 h PCIA+ACB組BCS評分明顯高于PCIA組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后不同時間點舒適程度BCS評分比較

2.3兩組麻醉后不同時間點Ramesay鎮靜評分比較 術后1、4、12、24 h PCIA+ACB組Ramesay鎮靜評分明顯低于PCIA組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組麻醉后不同時間點Ramesay鎮靜評分比較

2.4兩組術后不良反應發生情況 PCIA+ACB組不良反應率(3.13%，嗜睡1例、頭暈1例)低于PCIA組(16.98%，呼吸抑制1例、嗜睡3例、頭暈2例、神經麻木1例、其他2例)，差異有統計學意義(χ2=5.009,P<0.05)。

3 討 論

隨著我國人口老齡化趨勢，老年人工全膝置換術手術病例不斷增加。老年患者由于身體器官功能退變，又常伴有各種老年性基礎疾病，導致老年人工全膝置換術患者的麻醉和手術風險不斷增大〔8〕。目前老年人工全膝置換術常用麻醉鎮痛方法包括硬膜外麻醉鎮痛、靜脈麻醉鎮痛和神經阻滯麻醉鎮痛等，其中硬膜外麻醉鎮痛和靜脈麻醉鎮痛由于易導致硬膜外腔血腫，術后極易導致嘔吐、呼吸抑制等不良反應，導致其臨床應用效果欠佳〔9，10〕。

ACB可根據手術操作部位解剖標志和異感定位進行麻醉操作，更利于麻醉效果的提升〔11〕。但傳統ACB在盲探下操作，一般以術者穿刺針落空感為成果標準，其穿刺成功率較低，即使臨床經驗豐富的麻醉師也常面臨穿刺成功率問題，若穿刺太淺，則鎮痛麻醉效果欠缺，若穿刺太深，則可能導致神經損傷，甚至阻滯完全失敗〔12，13〕。自2008年國外首次報道ACB技術來提升阻滯麻醉鎮痛成功率以來，ACB技術的臨床應用越來越廣泛〔14〕。ACB可清晰顯示麻醉藥物的擴散方向與麻醉范圍，準確達到手術操作部位，不僅可提升收肌管阻滯的成功率，而且可有效減低術后并發癥的發生〔15，16〕。ACB平面阻滯時間可達48 h，能確保術后鎮痛的安全性、有效性〔17〕。本研究結果提示，與術后PCIA比較，超聲引導下ACB聯合PCIA在老年人工全膝置換術后應用中，具有鎮痛、鎮靜效果顯著的優勢，與Brian等〔18〕的報道基本相符。另外本研究結果還提示，與術后PCIA比較，超聲引導下ACB聯合PCIA在老年人工全膝置換術后應用中，還具有提升術后舒適度、降低術后不良反應的優勢。超聲引導下ACB聯合PCIA具有術后優勢的原因可能為：①ACB技術可減低皮膚、肌肉等應激性反應，②術后PCIA可提供小劑量麻醉藥物來減輕術后所引起的疼痛，兩種方式聯合應用，既能使患者心血管功能保持穩定，又能降低阿片類藥物應用所帶來的嘔心、嘔吐等不良反應〔19，20〕。總之，超聲引導下ACB鎮痛可根據手術操作部位解剖標志和異感定位進行麻醉操作，更利于麻醉效果的提升。與術后PCIA比較，超聲引導下ACB聯合PCIA在老年人工全膝置換術后應用中，具有鎮痛效果顯著、提升術后舒適度、維持心血管功能穩定、降低術后不良反應等優勢，在老年人工全膝置換術麻醉鎮痛中具有一定的臨床應用優勢。