三孔胸腔鏡與開胸肺癌根治術對老年患者近期免疫功能的影響

錢可寶 張勇 雷青 繆祥帥 畢書鋒 王巍煒

(昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院胸外二科，云南 昆明 650031)

微創(chuàng)外科是現代外科發(fā)展的趨勢，應用電視胸腔鏡(VATS)技術進行肺癌根治術是近年來微創(chuàng)胸外科的熱點，被視為胸外科革命性的一大突破。VATS與傳統(tǒng)開胸手術相比，具有局部創(chuàng)傷小、全身反應輕、術后恢復快等優(yōu)點，被越來越多的人所接受，特別是在老齡患者中應用日趨廣泛。老年患者由于年齡大，相對機體功能欠佳，對免疫應答呈多元反應。本研究探討三孔胸腔鏡對比傳統(tǒng)開胸手術對老年非小細胞肺癌患者近期免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年11月至2018 年11月昆明醫(yī)科大第三附屬醫(yī)院胸外二科收治Ⅰ、Ⅱ期非小細胞肺癌初治患者138例，男70例，女68例，年齡70～82(中位76)歲。術前患者均排除合并免疫系統(tǒng)疾病及嚴重主要器官功能障礙者及術前接受放化療者。根據病情及選擇治療方式的意愿，將其分為三孔胸腔鏡組和開胸組。其中三孔胸腔組68例，開胸組70例。兩組性別、年齡、吸煙史、腫瘤類型及腫瘤分期等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。患者在參與研究前均知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 患者均選擇全麻下雙腔氣管插管后完成手術。患者取健康肺所在側臥位，三孔胸腔鏡組患者分別取腋中線第7肋間、腋前線第4肋間、腋后線第9肋間做長約 1.0 cm、2.0 cm、1.5 cm的切口，作為觀察孔及主、副操作孔〔1〕。開胸組一般取后外側切口，切開20～25 cm切口。兩組均完成標準的肺葉切除加淋巴結清掃手術。

1.3觀察指標 記錄手術時間、切口長度、術中出血量及拔出胸管時間、住院天數。記錄兩組術后不良反應及相關并發(fā)癥情況。抽取術前1 d，術后1、7 d，患者靜脈血5 ml，采用間接酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素(IL)-6水平；應用散射比濁法檢測C反應蛋白(CRP)水平；采用流式細胞術檢測淋巴細胞水平。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組術中術后一般情況比較 138例患者均順利完成手術，未發(fā)生術中意外及術后嚴重并發(fā)癥，三孔胸腔鏡組68例患者未發(fā)生術中終轉開胸情況。兩組手術時間差異統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組術中出血量差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術后均未出現嚴重并發(fā)癥，三孔胸腔鏡組術后拔出胸引管時間及下床活動時間均明顯短于開胸組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術中術后一般情況比較

2.2兩組術后炎癥因子改變情況比較 術前相比，術后1 d兩組IL-6、CRP細胞炎性因子的含量均明顯升高(P<0.05)，而組間比較開胸組較三孔胸腔鏡組升高更為明顯(P<0.05)。術后7 d，兩組患者IL-6、CRP均較術后1 d出現下降，其中胸腔鏡組下降更為明顯(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不同時間細胞炎性因子比較

2.3兩組手術前后免疫功能指標改變情況比較 手術后1 d兩組CD4+T 和NK細胞水平較術前均明顯下降(P<0.05)。而術后7 d兩組CD4+T細胞均幾乎恢復至術前水平，與術前相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。NK細胞三孔胸腔鏡組恢復至術前水平(P>0.05)，而開胸組術后7 d明顯低于術前(P<0.05)，兩組組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；CD8+T水平在三孔胸腔鏡組術后1、7 d變化均不明顯(P>0.05)，而開胸組術后1、7 d 的CD8+T含量較術前明顯降低(P<0.05)，兩個時間點組間比較差異，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組手術前后免疫功能指標改變情況比較

3 討 論

肺癌是目前發(fā)病率和死亡率均較高的一種惡性腫瘤，對于絕大部分早期肺癌患者手術治療是其最為重要的治療手段。近十余年來，國內外大量研究數據表明在質量可控的中心采用胸腔鏡肺癌根治術，完全能夠完成和傳統(tǒng)開胸手術一樣的腫瘤切除范圍和淋巴結清掃，其遠期生存時間和疾病控制情況與傳統(tǒng)開胸手術相似，甚至部分中心數據還優(yōu)于傳統(tǒng)開胸組〔2，3〕。胸腔鏡肺癌根治手術也相繼進入各個肺癌臨床治療指南〔4〕。

三孔胸腔鏡作為目前最常見的一種肺癌微創(chuàng)手術方式已經在國內外廣泛開展，相比較于傳統(tǒng)的開胸手術，采用三孔胸腔鏡手術的患者往往有手術切口小、患者恢復快的特點。特別是沒有用開胸器撐開患者的肋骨使得患者術后疼痛明顯降低，這使得老年患者對胸腔鏡手術接受程度更高。本研究結果提示，采取不同切口方式的兩組患者手術時間相似，隨著腔鏡手術例數的增多和手術醫(yī)生經驗的不斷積累甚至出現了胸腔鏡手術時間減少的趨勢。由于三孔胸腔鏡肺癌根治術借助了腔鏡觀察，某種意義上來說是進行了更近距離和精細的進行操作，特別是對部分位置淋巴結的清掃，手術的安全性和徹底性得到了更好的保障。本研究結果和國外研究結果一致〔5〕。

免疫是機體識別“自己”、排除“異己”，借以維持內環(huán)境穩(wěn)定的保護機制，近年來大量的基礎和臨床研究發(fā)現機體免疫功能在腫瘤發(fā)生、發(fā)展、轉移等多個環(huán)節(jié)均起著重要的作用。免疫功能的降低往往影響患者的預后，特別是在高齡患者中更是如此。肺癌根治手術對于早期患者來說一方面是切除了患者原發(fā)腫瘤，但是另一方面來說手術對于患者本身就是一個打擊，手術往往會降低患者的免疫功能，對于這樣的現象如何通過手術方式的改進在保證手術切除完整的情況下盡量保護患者的免疫功能這個是需要廣大學者在臨床過程中不斷探索和改進的。IL-6、CRP是判斷術后患者機體創(chuàng)傷程度的重要細胞因子，其數值越高，提示損傷程度也越大，甚至有可能會通過激活胰島素樣生長因子(IGF)-1而對肺癌細胞增生起到促進作用〔6〕。本研究提示在細胞因子方面三孔胸腔鏡組病例雖然出現了術后一過性的損傷但是恢復對比傳統(tǒng)開胸組患者恢復較快，對患者損傷程度更小進而可能對機體免疫影響可能更小。在免疫反應應答中淋巴細胞起著核心作用，主要發(fā)揮作用是 T、B 細胞和 NK 細胞等。T細胞又可以分為CD4+T細胞和CD8+T細胞兩個亞群，CD4+T細胞屬于輔助T細胞，主要用于輔助作用；而CD8+T細胞為細胞毒性細胞，成熟后主要用于消滅感染的細胞和癌癥細胞〔7〕。多個研究顯示，全胸腔鏡手術和傳統(tǒng)的后外側開胸手術術后都會使患者的淋巴細胞的總數及T細胞的總數有所下降，但是傳統(tǒng)開胸手術患者術后兩者下降的程度明顯高于全胸腔鏡手術組患者。本研究結果與國內外研究結果相似〔8，9〕。