硬通道微創穿刺引流在老年高血壓腦出血患者中療效及對創傷應激、腦水腫的影響

蔣文榮 夏鷹 金虎 聶柳

(中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院神經外科，海南 海口 570208)

老年高血壓腦出血是臨床高發病，手術是治療本病的常用方式之一，而不同的手術方式在療效及手術性影響方面均存在一定差異〔1，2〕，故手術方式的選取應重視對療效及手術性影響的全面評估。創傷應激及腦水腫除受高血壓腦出血的影響較大外，手術對其影響也不容忽視，而老年手術患者的耐受性相對較差，因此進一步提升了對其進行創傷應激及腦水腫檢測的需求。硬通道微創穿刺引流作為高血壓腦出血治療的常見治療方式，其臨床應用研究是熱點〔3，4〕，但是對于老年患者創傷應激及腦水腫的影響研究仍不足。本研究就硬通道微創穿刺引流在老年高血壓腦出血患者中的療效及對創傷應激、腦水腫的影響進行探究，以了解其在老年患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年2月至2019年10月的70例老年高血壓腦出血患者根據手術方式分為對照組(開顱手術組)和觀察組(硬通道微創穿刺引流組)各35例。對照組男20例，女15例，年齡60～75歲，平均(67.2±5.8)歲；出血量為31～71 ml，平均(41.6±6.0)ml；病灶部位：基底節區29例，其他6例。觀察組男19例，例，女16例，年齡60～74歲，平均年齡(67.5±5.5)歲；出血量31～72 ml，平均(42.0±6.3)ml；病灶部位：基底節區28例，其他7例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入及排除標準 納入標準：年齡≥60歲者；高血壓導致的腦出血患者；符合手術指征者；家屬對研究知情同意者。排除標準：腦血管畸形者；其他原因導致的腦出血；合并其他嚴重基礎疾病者。

1.3治療方法 對照組進行開顱手術治療，常規麻醉后，將患側的額顳部去骨瓣，將硬腦膜剪開，根據CT檢查結果進行治療，進行血腫清除，止血后留置引流管，將硬腦膜進行縫合。觀察組進行硬通道微創穿刺引流治療，以CT檢查為指導進行穿刺部位的選取，局部浸潤麻醉，采用一次性顱內血腫穿刺針穿刺，對血腫緩慢抽吸，并以稀釋的尿激酶反復沖洗至清亮為止，術后以尿激酶注入，4 h后開放引流。兩組其他治療用藥均相同。

1.4觀察指標 比較兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、治療后不同時間的Barthel指數、治療前后的神經損傷、創傷應激、腦水腫及預后相關指標。(1)Barthel指數：是有效評估患者日常生活能力的有效量表，包括10條與日常生活密切相關的條目，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉移、平地行走及上下樓梯，總分最高100分，其中0～40分、41～60分、61～99分及100分分別表示重度依賴、中度依賴、輕度依賴及無需依賴〔5〕。(2)于治療前及治療后1 w、2 w分別采集兩組外周靜脈血標本，將血標本離心(半徑為15 cm，3 000 r/min，5 min)后的上清液進行神經損傷及預后相關指標的檢測，神經損傷指標為神經元特異性烯醇化酶(NSE)、S100B蛋白(S100B)及神經肽(NP)Y，預后相關指標為抗腦抗體(ABAb)及熱休克蛋白(HSP)-70；另于治療前及治療后3 d、7 d采集兩組的外周靜脈血標本，同樣方式進行離心，離心后取血清進行創傷應激指標的檢測，檢測指標為皮質醇(Cor)、促腎上腺皮質激素(ACTH)及β-內啡肽(EP)，上述血清指標檢測采用酶聯免疫吸附試驗。(3)腦水腫指標：采用CT檢查及無創腦水腫動態監護儀進行檢測，其中周圍腦水腫體積根據CT檢查結果采用多田公式進行計算，健側及患側綜合擾動系數以無創腦水腫動態監護儀進行檢測。

1.5統計學檢驗 采用軟件SPSS23.0進行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術時間、術中出血量及術后住院時間比較 與對照組比較，觀察組手術時間及術后住院時間顯著短，術中出血量顯著少(P<0.001)，見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量及術后住院時間比較

2.2兩組治療后不同時間的Barthel指數比較 觀察組治療后1個月及3個月的Barthel指數均顯著優于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療后不同時間的Barthel指數比較〔n(%),n=35〕

2.3兩組治療前后神經損傷、創傷應激相關指標比較 治療前兩組神經損傷相關指標(NSE、S100B及NPY)及創傷應激相關指標(Cor、ACTH及β-EP)差異無統計學意義(P>0.05)，治療后1 w及2 w兩組神經損傷相關指標均先升后降，且觀察組均顯著低于對照組(P<0.01)，見表3。治療后3 d及7 d兩組創傷應激相關指標均先升后降，且觀察組均顯著低于對照組(P<0.001)，見表4。

表3 兩組治療前后的神經損傷相關指標比較

表4 兩組治療前后的創傷應激相關指標比較

2.4兩組治療前后腦水腫、預后相關指標比較 治療前兩組腦水腫相關指標(周圍腦水腫體積及患、健側綜合擾動系數)及預后相關指標(ABAb及HSP-70)差異無統計學意義(P>0.05)，治療后1 w及2 w兩組上述相關指標均先升后降，且觀察組均顯著低于對照組(P<0.001)，但兩組健側綜合擾動系數差異無統計學意義(P>0.05)，見表5和表6。

表5 兩組治療前后的腦水腫相關指標比較

表6 兩組治療前后的預后相關指標比較(n=35)

3 討 論

高血壓腦出血老年患者機體耐受性較差，因此在手術創傷及不良應激的控制方面具有較高的需求〔6〕。臨床中對于高血壓腦出血的治療研究中，手術是常見的方式，關于不同手術方式在本類患者中的應用效果研究差異普遍存在，差異除臨床療效外，對于腦部及機體整體不良影響的研究也是重點〔7，8〕。腦水腫作為顱腦創傷及手術等常見情況，其在高血壓腦出血患者中也表現較為突出，而手術進一步對此方面造成影響，導致腦水腫加重，因此在手術方式的選取標準中，腦水腫是重要的評估方面〔9，10〕。再者，神經損傷中的NSE、S100B及NPY等指標對于神經損傷及恢復具有較為直觀的反映，同時對于手術導致的神經程度也有檢測意義，在手術可取程度中的參考價值較高。創傷應激作為機體對創傷程度的綜合反映指標，其對于機體的手術性影響程度及術后恢復速度有較高的檢測意義〔11，12〕，其中Cor、ACTH及β-EP升高幅度與降低速度則在此過程中具有極高價值。鑒于上述指標對于機體整體及局部的監測作用，其用于評估高血壓腦出血手術效果具有積極作用〔13～15〕。

本研究顯示，硬通道微創穿刺引流相對于開顱手術更具有優勢。硬通道微創穿刺引流顯著降低了對腦組織的不良影響，因此導致的神經損傷與腦水腫情況控制更好，且恢復速度也相對更快，同時腦水腫的有效控制有助于血腫導致的細胞毒性反應〔16，17〕，對于神經纖維的早期修復起到了更為積極的作用，而這也是患者術后神經損傷恢復更快及生活能力改善更為明顯的原因之一〔18～20〕。另外，老年手術患者對手術創傷控制的要求更高，因此在硬通道微創穿刺引流的應用優勢更突出。