腹主動脈內膜中層厚度在超聲評估老年非ST段抬高型心肌梗死嚴重程度中的應用價值

段秉慧 李曉明 許方芳 陸雨晨

(1安徽省理工大學淮南市第一人民醫院超聲科，安徽 淮南 232001；2北京安貞醫院超聲科；3蚌埠醫學院第二附屬醫院超聲科)

冠心病(CAD)的患病率在我國呈上升趨勢，而急性冠脈綜合征(ACS)患者的預后比其他CAD疾病更差〔1,2〕，在ACS中非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)的患者數量也日益增多〔3〕。超聲檢查以其簡單、快速和廉價的特點成為CAD患者篩查的首選檢查之一，超聲測量頸動脈內膜中層厚度(cIMT)與CAD明顯相關〔4〕。然而其與CAD預后的關系尚未統一〔5～7〕。血管IMT增高是動脈粥樣硬化的早期表現，動脈粥樣硬化始于童年時的脂質條紋，首先受累的血管是腹主動脈。以往腹主動脈內膜中層厚度(aIMT)測量只應用于兒童患者〔8〕。隨著新設備、探頭和數據分析方法的出現，已很容易在成人進行aIMT的測量。本研究擬探討aIMT在超聲評估老年NSTEMI嚴重程度中的應用價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2018年1月至2019年9月安徽省理工大學淮南市第一人民醫院接受超聲檢查的診斷為NSTEMI的65歲以上患者110例，均存在缺血性ST段改變，心電圖T波倒置及24 h內心肌酶陽性。排除ST段抬高、既往經皮冠狀動脈或冠狀動脈搭橋術、腹主動脈瘤或夾層、體重指數(BMI)>30 kg/m2、繼發性或惡性高血壓、充血性心力衰竭、腦血管病、嚴重心臟瓣膜病、肝腎功能障礙及惡性腫瘤患者。經倫理委員會批準研究方案且所有受試者簽署知情同意書。采集患者臨床資料包括現病史及體查結果、年齡、性別、高血壓史、糖尿病(DM)史、吸煙狀況、家族史、身高和體重、用藥情況。

1.2研究方法 血清學檢驗：患者于入院時采集靜脈血樣并測定血漿三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、尿素氮、高敏肌鈣蛋白(hsTn)T、肌酸激酶、肝腎功能和全血細胞計數。冠狀動脈造影(CAG)：采用經股動脈或橈動脈途徑。請兩位心內科醫生分別對CAG圖像評估狹窄直徑>1.5 mm或>50%管腔狹窄的血管〔9〕，且通過冠狀動脈SYNTAX積分(SS)評估CAD嚴重程度〔10〕。B超檢查：根據中國成年人超聲心動圖檢查測量指南測量患者左心室射血分數(LVEF)〔10〕。采用高分辨率多普勒超聲系統(Philips EPIQ 5)分別對左右頸總動脈、股動脈和腹主動脈進行檢查，超聲系統包括12 MHz和3.5～5.0 MHz高分辨率線性和凸形轉換器及S5-1，L-12-3探頭。在患者禁食6 h并休息20 min后探查每條動脈的縱切面和橫斷面，并顯示了動脈后壁或遠壁的IMT，每例患者選擇兩個質量最高的凍結圖像進行分析。在超聲圖像上，IMT定義為從第一條回聲線的前緣到第二條回聲線的前緣的距離〔11〕，從腎動脈分叉到髂動脈分叉的水平上測量腹主動脈后壁aIMT〔12〕；從左、右頸動脈遠壁分叉處近端10～20 mm處測量cIMT〔13〕；從股動脈分叉處近端10～20 mm處測量股主動脈內膜中層厚度(fIMT)〔14〕，用超聲卡尺測量IMT，取6次測量的平均值。

1.3統計學方法 應用SPSS22.0 軟件進行t檢驗、χ2檢驗，通過受試者工作特征(ROC)曲線分析IMT的檢驗效能。

2 結 果

2.1兩組臨床資料比較 SS的中位數為27分，根據SS評分將患者分為高危組(SS≥27分)和低危組(SS<27分)。兩組年齡、男女比例、收縮壓、舒張壓差異有統計學意義(P<0.05)；心率、BMI、吸煙、DM、高血壓、高脂血癥發病率差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2兩組血清學檢驗比較 兩組血肌酐、低密度脂蛋白、三酰甘油、hsTnT差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清學檢驗比較

2.3兩組超聲檢查比較 高危組LVEF低于低危組，差異有統計學意義(P<0.05)；高危組cIMT、aIMT高于低危組，差異有統計學意義(P<0.01)；兩組fIMT差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組超聲檢查比較

2.4aIMT及cIMT的診斷效能分析 當aIMT的截斷值為1.18 mm時，對高危組患者有72.1%的敏感性和83.3%的特異性〔曲線下面積(AUC)：0.832，95%CI：0.758～0.907，P<0.001〕。當cIMT取0.75 mm作為臨界值時，對高危組患者有67.6%的敏感性和76.2%的特異性(AUC：0.720，95%CI：0.628～0.814，P<0.001)。見圖1。

圖1 aIMT及cIMT的診斷效能

3 討 論

腹主動脈是最早出現動脈粥樣硬化改變的大血管，因此超聲學動物實驗也已開展了針對動物的腹主動脈粥樣斑塊檢查〔15，16〕，但IMT測量在CAD患者中并未常規使用，其主要原因在于aIMT與CAD發病或嚴重程度的相關性尚未見報道，此外，由于腹部脂肪的覆蓋，aIMT的超聲評估比cIMT更困難，為此，希望能借助新型高分辨率超聲設備來研究aIMT與老年CAD患者心肌梗死嚴重程度之間的關系。

cIMT測量較為方便在臨床上廣泛應用，毛銀娟等〔17〕報道cIMT與動脈粥樣硬化的存在密切相關，本研究中，cIMT還與CAD的嚴重程度密切相關。與cIMT相比，aIMT更常與CAD聯系在一起，本研究中，aIMT比cIMT能更好地識別SS高危組患者，這可能是由于動脈粥樣硬化最早出現在腹主動脈遠端，而腹主動脈管徑和厚度均大于頸動脈。研究表明，fIMT增加與動脈壁肥厚及早期動脈粥樣硬化顯著相關〔18〕，可能與cIMT一樣是CAD患者新的心血管危險因素。本研究顯示，低危組及高危組fIMT相近，未見明顯差異，可見盡管fIMT對于預測CAD風險有一定價值，但可能不能反映CAD的嚴重程度。本研究結果提示，與頸動脈及股動脈相比，動脈粥樣硬化更早累及腹主動脈，準確測量aIMT可以更早預測CAD風險且對其嚴重程度進行評估。