鹿瓜多肽注射液穴位注射聯合肩三針針刺治療原發性凍結肩臨床研究

陳達鑫，陳 臻，吳曉鵬

(廣東省汕頭市中心醫院中醫骨傷科，汕頭 515000)

原發性凍結肩是一種肩關節的慢性、自限性疾病，其病因病機仍未明確，它的主要病理改變為肩關節囊攣縮、增厚、纖維化及慢性滑膜炎，多發于40～60歲人群，發病率一般在3%～5%，嚴重影響肩關節功能及患者生活質量[1-2]。臨床上常用的治療方法有非甾體止痛藥、針灸推拿、小針刀、理療、穴位注射、艾灸及手術松解等，均有一定療效，但多數療程較長，恢復緩慢[3]。本研究通過探討鹿瓜多肽注射液穴位注射聯合肩三針針刺治療原發性凍結肩的臨床療效，進一步完善原發性凍結肩的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2019年9月在我院就診的100例原發性凍結肩患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組與治療組，各50例。對照組：男性17例，女性33例；年齡41～67歲，平均年齡(55.98±6.20)歲；病程1.5～6個月，平均病程(2.85±1.15)個月；單肩46例，雙肩4例。治療組：男性15例，女性35例；年齡40～68歲，平均年齡(54.66±5.78)歲；病程2～6個月，平均病程(3.04±1.27)個月；單肩45例，雙肩5例。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

診斷標準[4-6]：① 肩部進行性僵硬、疼痛(晚間明顯)，患側臥位難以入睡，主動抬臂、外旋活動受限。② 三角肌和岡上肌失用性萎縮，盂肱關節壓痛，肩關節外展、外旋和內旋等主被動活動受限。③ 肩關節X線表現正常，B超檢查可見肩袖、肩峰下滑囊及肱二頭肌長頭肌腱炎癥改變，MRI檢查可見喙肱肌韌帶的縮短和增厚、關節囊的攣縮、容積減少。

納入標準：① 符合診斷標準。② 臨床分期為急性期、粘連期。③ 知情同意，自愿參加本研究，遵醫囑配合相關治療及資料采集。

排除標準：① 參加本研究前1個月內進行針灸、穴位注射、關節腔注射、封閉治療等相關治療者。② 有外傷致肩部骨折、脫位、肩袖撕裂病史者。③ 合并肩部腫瘤、結核、類風濕關節炎等其他肩部疾病者。④ 伴有局部皮膚破潰、感染或有嚴重器質性疾病、精神疾病者。⑤ 對注射用鹿瓜多肽過敏者(具體見藥品說明書)。

本研究經我院醫學倫理委員會審核批準進行。

1.2 治療方法

1.2.1對照組

予以肩三針針刺治療，選穴：肩前穴、肩髃穴、肩貞穴、巨骨穴。患者取坐位，對穴位常規消毒后，醫生取一次性針灸針(華佗牌，長1.5寸，直徑0.30 mm)，刺入穴位0.5～1.0寸，施平補平瀉手法，得氣后留針30 min，留針期間運針3次，每10 min運針1次，最后1次運針后出針，每天針灸治療1次，總療程14天。針刺方向：① 肩前穴：針尖向外10°～15°，針刺深度可達肱骨前內側骨膜。② 肩髃穴：針尖斜向關節囊方向進針。③ 肩貞穴：針尖斜向外上方，沿關節囊方向進針。④ 巨骨穴：針尖沿肩峰方向斜刺進針。

1.2.2治療組

予以鹿瓜多肽注射液穴位注射聯合肩三針針刺治療，兩種治療交替進行，隔天1次。穴位注射及肩三針針刺治療選穴均為：肩前穴、肩髃穴、肩貞穴、巨骨穴。穴位注射操作：取20 ml注射器1支，將注射用鹿瓜多肽(黑龍江江世藥業有限公司，國藥準字H20050950，規格：8 mg)溶于0.9%氯化鈉注射液 7 ml，更換成5 ml注射器針頭，對穴位皮膚進行常規消毒，快速進針，進針方向及深度與針刺治療相同，得氣后回抽注射器，無回血現象后緩慢注射鹿瓜多肽注射液，肩前穴、肩髃穴、肩貞穴均注射2 ml，巨骨穴注射1 ml，患者有明顯酸麻脹痛感，拔出注射器針頭，用消毒棉簽按壓針眼至停止出血。穴位注射后出現不良反應(見注射用鹿瓜多肽說明書)者，予停藥并剔除出治療組。患者就診第1次治療行鹿瓜多肽注射液穴位注射，隔天1次，共7次；肩三針針刺治療方法與對照組相同，患者就診后第2次治療行肩三針針刺治療，隔天1次，共7次。總療程14天。

兩組患者治療后均進行肩關節被動功能訓練，包括被動前外旋轉和前舉外展訓練，活動范圍改善后開始主動彈力帶訓練。兩組患者在治療開始前及療程結束后d 3采集相關觀察指標。

1.3 觀察指標

1.3.1VAS評分

本研究采用視覺模擬評分法(VAS)[7]對兩組患者治療前和治療后疼痛感進行評價。0分：無痛；1～3分：輕度疼痛(不影響睡眠)；4～6分：中度疼痛(影響睡眠)；7～10分：重度疼痛(嚴重影響睡眠)。

1.3.2Constant-Murley肩關節功能評分

采用Constant-Murley肩關節功能評分對兩組患者治療前和治療后肩關節功能進行評價，包括：疼痛(15分)、日常生活活動(20分)、主動活動范圍(40分)、肌力評分(25分)，滿分100分，總分數越高，肩關節功能越好。

1.3.3療效

療效評價標準參照2012年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病癥診斷療效標準》[8]。治愈：肩痛完全消失，肩關節各方位功能活動正常；顯效：肩痛基本消失，肩關節各方位功能活動基本正常；有效：肩痛有所減輕，肩關節活動度有所增進、功能改善；無效：肩痛無減，肩關節功能活動無改善甚至加重。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總病例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 VAS評分

治療前，兩組患者VAS評分無統計學差異(P>0.05)。治療后，兩組患者VAS評分低于治療前(P<0.01)；治療組VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前和治療后VAS評分比較 分

2.2 Constant-Murley肩關節功能評分

治療前，兩組患者Constant-Murley肩關節功能評分無統計學差異(P>0.05)。治療后，兩組患者Constant-Murley肩關節功能評分高于治療前(P<0.01)；治療組Constant-Murley肩關節功能評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前和治療后Constant-Murley肩關節功能評分比較 分

2.3 療效

治療后，治療組總有效率(90%)高于對照組總有效率(78%)，有統計學差異(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者治療后療效比較 n(%)

3 討論

1934年Codman首先提出凍結肩這一術語，描述其共同特征為：緩慢發作、三角肌附著點附近疼痛、不能向患側側臥、抬臂和外旋時疼痛、活動受限、X線表現正常[9]。目前，根據病因分為原發性凍結肩和繼發性凍結肩。凍結肩屬中醫學“肩痹”“痹證”范疇，其病因病機為年老體弱、氣血虛損、筋失濡養，或風寒濕外邪侵襲肩部，經脈拘急所致[10-11]，為本虛標實之證，以氣血虛損、血不榮筋為內因，風寒濕邪侵襲為外因。故以扶正祛邪為治則，以溫補氣血、濡養筋骨、祛風散寒、通絡除痹為治法[12]。《靈樞·經筋》曰：“足太陽之筋，其病……肩不舉；手太陽之筋，其病繞肩胛引頸后痛；手陽明之筋，其病……肩不舉。”《靈樞·經脈》云：“肺手太陰之脈……氣盛有余，則肩背痛。大腸手陽明之脈，所生病者，肩前臑痛。”[13]由此可見，原發性凍結肩涉及手太陰肺經、手陽明大腸經、手太陽小腸經三條經脈的病變。肩三針在治療原發性凍結肩方面有明顯的療效，臨床應用廣泛，但肩三針選穴有多種組合[14]。本研究選取肩前穴、肩髃穴、肩貞穴三穴加巨骨穴進行治療，肩前穴為經外奇穴，肩髃穴、巨骨穴屬手陽明大腸經，肩貞穴屬手太陽小腸經，從解剖結構來看，此4個穴位分別對應三角肌、肱二頭肌肌腱、喙肱肌、大圓肌、小圓肌等組織結構，這些組織結構的損傷，可導致肩關節疼痛和關節活動功能障礙[15-17]。葉濤等[18]通過MRI檢查對原發性凍結肩進行研究，發現原發性凍結肩并非局部某一點的獨立疾病，其與肩關節周圍的病變(如三角肌下滑囊炎、肩胛下肌滑囊炎、岡上肌 腱炎、鈣化、撕裂、肱二頭肌腱長頭肌腱炎等)有密切病理聯系。該研究發現的出現病理改變的組織結構，與本研究所選穴位下組織結構在解剖上基本一致。本研究選取肩前穴、肩髃穴、肩貞穴、巨骨穴四穴同治，循經取穴，可調動肩部氣血運行，祛風散寒，通絡除痹，促進肩關節周圍發生病理改變的組織結構修復，減輕疼痛，改善關節功能，因此獲得良好的臨床療效。

注射用鹿瓜多肽是由梅花鹿骨骼和甜瓜子經分別提取后制成的無菌凍干品。中醫學認為，鹿骨味甘，性溫，歸腎經，具有補虛羸、強筋骨、除風濕、生肌斂瘡的功效，對以氣血虛損、血不榮筋為內因，風寒濕邪侵襲為外因的原發性凍結肩，具有溫補氣血、濡養筋骨、祛風散寒、通絡除痹的功效。現代藥理學認為，本品含有多種骨誘導多肽類生物因子，包括骨形成蛋白(BMPs)、轉化生長因子-β(TGF-β)、纖維母細胞生長因子(FGF)等，具有多種生物活性[19]。BMPs是一種高效骨誘導物質，能誘導血管周圍游動的間充質細胞轉化為軟骨細胞和成骨細胞，誘導新骨形成，促進骨修復[20]。TGF-β是一族具有多種功能的蛋白多肽，對淋巴細胞和巨噬細胞的作用表明，它既能緩解炎癥反應的破壞性，又能協助巨噬細胞來源的某些細胞因子在細胞組織修復中發揮作用[21]。FGF可刺激細胞的趨向移動、增殖和分化，增加合成膠原細胞的數量，促進骨膠原蛋白和非膠原蛋白的合成[22]。甜瓜子味甘，性寒，歸肺、胃、大腸經，具有清肺潤腸、化瘀排膿、療傷止痛等功效，屬活血止痛藥，臨床用于肺癰、跌打損傷、筋骨折傷的治療。現代醫學認為，甜瓜子能降低局部毛細血管通透性，減少炎性滲出，促進血運障礙的恢復；能降低全血黏度及紅細胞聚集程度，改善局部血液循環，為組織提供良好的血供環境；還能抑制前列腺素的釋放，達到止痛的效果[23]。因此，使用鹿瓜多肽注射液穴位注射，不僅可以發揮穴位注射的特點，持久刺激穴位，疏通經絡，調節氣血運行，祛風散寒，通絡除痹，與肩三針針刺治療協同作用，使治療更持久，療效更顯著；還能發揮鹿骨和甜瓜子的藥用效果，補虛羸、強筋骨、除風濕、療傷止痛，對肩關節周圍組織、筋膜、滑囊的病理改變，具有改善血液循環、促進組織修復、抑制炎癥反應、止痛、抗骨質疏松等多種功效。

綜上，鹿瓜多肽注射液穴位注射聯合肩三針針刺治療原發性凍結肩具有溫補氣血、濡養筋骨、祛風散寒、通絡除痹的功效，對改善患者肩關節功能、減輕關節疼痛有很好的療效，值得臨床推廣應用。