《臨證指南醫案》治療肝胃不和證的組方用藥規律探討

麥旭榮， 鄧志遠， 劉敏

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院內分泌科，廣東廣州 510405）

《臨證指南醫案》[1]乃清代名醫葉天士之著作。葉天士擅于收集古人之經驗，取其精華，經臨證觀察與總結后，整理出獨特的診療思路，對后世眾多醫家影響較深遠。《臨證指南醫案》中的“木乘土”篇中共有條文69條、醫案55則，醫案著重描述不同病因病機所致的嘔吐、胃痛、腹脹等肝胃不和的癥狀及其治法，為后人治療肝胃不和提供了較好的診療思路。

肝屬木，脾屬土，“木乘土”實則為肝木亢極，倍克脾土。肝主疏泄，性喜條達。肝氣失于疏泄，則易出現肝氣郁滯狀態，郁結日久可在木克土的基礎上發展為木乘土[2]。同時脾與胃相為表里，脾失運化亦致使胃失和降，從而出現一系列消化不良、慢性胃炎的癥狀。《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾”。現代社會人們因工作壓力、生活作息不規律等原因導致的消化不良癥狀越來越常見，而該病呈反復或持續性發作，病程長且不易治愈[3]。患者臨床主要表現為胸膈煩悶、胃脘脹滿或脹痛不適、噯氣吞酸、不思飲食等，甚者可影響情緒及心理狀況，嚴重影響患者的生活質量[4]。本研究采用雙層頻權剪叉算法等數據挖掘方法對《臨證指南醫案·木乘土》中治療肝胃不和的用藥規律進行分析，以期對臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

收集《臨證指南醫案·木乘土》中的條文、醫案、方劑、中藥。其中方劑納入標準包括：①有明確藥物組成的方劑；②藥物炮制方式不同需分別錄入，如生姜、煨姜、炮姜需分別錄入數據。排除標準：無具體藥物組成或信息收錄不全的方劑不予收錄，對于重復的方劑亦只收錄1次。

對收集到的方劑與中藥建立數據庫，并根據《中華人民共和國藥典》（2015 年版）、《中華本草》和《中藥大辭典》對中藥信息進行規范化處理。統計每味藥物出現的使用頻次、每味藥物在所有功效中出現的總頻次以及每個功效的總頻次，按雙層頻權剪叉算法[5]，將每味藥物在所有功效中出現的總頻次、每個功效的總頻次分別分配對應的權值。具體方劑功效權值及閾值計算方法參考鄧志遠等[6]的量化分析公式。最后，運用Excel 2010計算各藥物間的相關系數，并用Cytoscape 3.4.0 生成藥物相關網絡圖。運用Multi Experiment Viewer 4.9.0軟件生成方劑功效的權值熱圖。

2 結果

共收集到《臨證指南醫案》“木乘土”篇中的條文69 條，醫案55 則，方劑68 首，中藥96味。

2.1中藥使用情況分析涉及的96味中藥，共使用了455 次。茯苓的頻次最高，為41 次，使用頻率為60.29%；使用頻次第二的中藥為人參，36 次（52.94%）；半夏為26 次（38.23%），居第3 位。頻次≥10 次的中藥見表1。四氣以平、寒、溫為主，其中平性的藥物有茯苓、人參、烏梅、炙甘草等；寒性藥物有川楝子、黃連、白芍、牡丹皮等；溫性藥物有半夏、陳皮、生姜、橘紅等。五味主要為苦、甘、辛，其中苦味藥物有人參、白芍、川楝子、陳皮、黃連、牡丹皮、吳茱萸、橘紅等，甘味藥物有茯苓、人參、炙甘草等，辛味藥物有半夏、陳皮、生姜、吳茱萸、橘紅等。藥物歸經主要歸脾、肝、心、肺經，其中歸脾經的藥物有茯苓、人參、半夏、白芍、陳皮、黃連、生姜、烏梅、炙甘草、吳茱萸、橘紅等，歸肝經的藥物有白芍、川楝子、黃連、牡丹皮、烏梅、吳茱萸等，歸心經的藥物有茯苓、人參、黃連、牡丹皮、炙甘草等，歸肺經的藥物有茯苓、人參、半夏、陳皮、生姜、烏梅、炙甘草、橘紅等。歸脾經藥物的使用頻率最高，達84.61%。

2. 2中藥歸類分析參考陳蔚文主編的《中藥學》[7]對藥物功效進行分類。《臨證指南醫案·木乘土》涉及的96 味中藥，按功效分類，其前3 大類中藥為補虛藥、理氣藥、溫里藥，累積頻率達45.83%；其中補虛類中藥占總頻次的26.81%。

表1 《臨證指南醫案·木乘土》中頻次≥10次的藥物分布Table 1 Distribution of the herbs with the medication frequency being or over 10 in the chapter of wood subjugatings oil in Lin Zheng Zhi Nan Yi An

2. 3方劑配伍組合分析在Multi Experiment Viewer 4.9.0 軟件的生成的方劑功效的權值熱圖上，黑點聚集的區域有A61、A8、A51、A53、A56、A66、A23、A46、A52、A40、A57、A37、A4、A48、A7、A26，分別對應高表達的功效為溫肺、補脾、健脾、溫脾、清心、補肝、疏肝、補氣、行氣、溫陽、活血、化瘀、散寒、消積滿、止咳、祛痰。見圖1。

熱圖的作用在于描述主要功效的分布，而各個功效間存在的搭配組合尚未十分明確。因此還需計算每種功效以及藥物之間的相關系數（相關系數≥0.8），從而深入了解藥物的配伍組合。計算網絡圖中藥物組合的功效權值，根據鄧志遠等[6]采用的雙層頻權剪叉算法，進行區間分級并篩選出功效達到Ⅱ級及Ⅲ級的組合。區間分級的作用是區分藥物的功效強度，Ⅲ級的功效最佳，Ⅱ級次之，Ⅰ級則功效較差，故采取Ⅱ級與Ⅱ級功效。生成藥物關系網絡圖如圖2，所對應的23組藥物配伍組合如表2所示。

3 討論

根據文獻整理和數據挖掘結果，共得到《臨證指南醫案》“木乘土”篇中的條文69 條、醫案55 則、方劑68首及中藥96味，中藥的使用頻次為455次，并歸納了23種中藥配伍組合。所用藥物的五味主要為苦、甘、辛，歸經主要歸脾、肝、心、肺經。

從熱圖的功效分布來看，針對緩解癥狀的功效主要有止痛、止嘔、止咳、除煩、消食、散結、平喘、通便等，提示“木乘土”可引起疼痛、嘔吐、咳喘、煩躁、食積、便秘等癥，癥狀表現形式多樣。針對臟腑的功效，對肺脾采用溫補為主，對心肝采用清法方主，兼顧袪痰瘀。由此可見，溫中焦、清疏肝是葉天士治療肝木乘脾土證的重點。如《臨證指南醫案》記載“某二九，脈左弦右澀，中脘痛及少腹，病在肝胃”，以辛溫之小茴香散中焦之寒，以苦寒之川楝清疏肝；又如“王四三，胃脘痛，高突而堅，嘔清涎血沫，滴水不能下咽，四肢冷，肌膚麻木，捶背脊病勢略緩，此屬肝厥犯胃”，以辛熱之吳茱萸溫中行氣，以苦寒之金鈴子（川楝子）清疏肝。

圖1 《臨證指南醫案·木乘土》篇中方劑藥物功效聚類熱圖Figure 1 Heat map for the cluster analysis of therapeutic actions of the herbs in the chapter of wood subjugating soil in Lin Zheng Zhi Nan Yi An

圖2 《臨證指南醫案·木乘土》篇中所用藥物的生成藥物關系網絡圖Figure 2 Herbal combinations showed by the network diagram for the herbs of the chapter of wood subjugating soil in Lin Zheng Zhi Nan Yi An

葉天士的藥物配伍亦頗講究，除了重視肝脾調和、肝胃調和及重視脾、肺、肝、心各臟之間的調和外，還重視氣機的通調。如“高良姜-青皮-香附”，實為良附丸合入青皮。良附丸本有疏肝理氣、溫胃散寒之功，而青皮除了疏肝更擅于破氣散積，使郁滯之氣得散，體現了“不通則痛，通則痛愈”的理念。又如為達到止嘔的目的，葉天士可于煨姜、神曲中加入烏梅，以斂氣斂津，或于生姜汁、大茴香中加入郁金，以達行散降泄、行氣破瘀之效。再者，葉天士用藥精簡，講究藥少效專。如治療食積，以山楂與大麥仁、干姜與谷芽配伍。《本草綱目》云大麥仁：“寬胸下氣，涼血，消積，進食。”其配伍藥雖少，但葉天士卻利用其特性達到了消積的目的。

本研究通過數據挖掘的方法，探尋葉天士治療肝亢克脾的方法，為臨床辨析與治療肝脾不和證提供了借鑒。結果提示現代中醫臨床對于腹脹、胃痛、納差等常見癥狀，不宜認定均為單純的脾胃功能減弱，只一味采用健脾益氣的方藥，而忽略更深層次的本質問題。臨床對于腹脹、胃痛、納差等常見癥狀，應辨證治療，著重考慮是否存在肝木克犯脾土的情況；治療肝木乘脾土病證時，可借鑒葉天士溫中焦、清疏肝及調肝脾、重視通達氣機的治療思路；臨床處方用藥時，可在辨證和辨癥的基礎上，酌用本次研究得出的藥對配伍，盡量做到藥少效專。

本研究采用數據挖掘的方法探析中醫典籍中的用藥規律，但因中醫古籍的部分術語的表述存在模糊不清的因素，中醫藥數據具有多樣性、非線性、模糊性、復雜性、冗余性等特征[8]，故結論還需結合現代中醫臨床加以驗證。