初始血液透析患者的衰弱狀態及中醫辨證分析

黃瑋瑩， 朱琴， 梁曉晨， 陳剛毅

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

衰弱，指由于機體生理儲備下降或多系統的失調，導致其呈現易脆性增加、抗應激能力減弱的狀態，會增加如跌倒、譫妄、殘疾等不良結局的發生[1]。其在慢性腎臟病患者中普遍存在，特別是在透析患者中。有研究[2]表明，衰弱是血液透析患者高死亡率的獨立危險因素，與透析患者的不良結局存在一定聯系。美國腎病數據系統（USRD）數據[3]表明，血液透析患者在初始透析第2 個月時死亡率最高，隨后會有所下降，因此對于初始血液透析患者的管理是提高血液透析患者的生活質量、延長血液透析患者生存期的一個重要環節。目前，國內外對于透析患者衰弱的研究局限在維持性血液透析人群中，而在初始血液透析人群中尚未有深入的研究，且其中醫證候規律也尚未明確，為后續的中醫藥干預治療帶來了困惑。因此，本研究擬通過對初始血液透析患者的衰弱情況進行調查，尋找可能影響衰弱的因素及其中醫辨證分型，旨在為慢性腎衰竭透析前期衰弱方面的臨床管理提供參考，以預防并減少血液透析人群中衰弱的發生率，同時為中醫治療初始血液透析患者的衰弱提供參考依據。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2018 年11 月30 日至2019 年11 月30 日在廣州中醫藥大學第一附屬醫院腎病科血液凈化區初始透析的人群，共納入167 例患者，其中5 例臨床資料不完整，162 例完成病例數據采集。

1.2病例選擇標準

1.2.1 納入標準 ①初始進入血液透析（近3個月內首次進行血液透析），且需要接受長期血液透析的患者；②年齡≥18 歲；③神志清楚，無溝通障礙的患者。

1.2.2 排除標準 ①因急性腎損害接受血液透析的患者；②接受家庭透析的患者；③目前正在參加其他藥物臨床研究或臨床試驗人員，經判斷不適合本試驗的患者。

1.3研究方法應用衰弱篩查（FRAIL）積分量表[4]對初始血液透析患者的衰弱情況進行調查，搜集相關指標并對其進行中醫辨證分型；采用Logistic回歸分析進一步探討初始血液透析患者衰弱的影響因素。

1.4相關評價標準

1. 4. 1 衰弱的評定標準 采用FRAIL 積分量表[4]對初始血液透析患者的衰弱情況進行評估，其包含疲勞、克服重力能力、步行能力、疾病數量和體質量下降等5個條目，每個條目為1分。其中評分為3分及以上定義為衰弱。

1.4.2 共病指數 采用針對血液透析患者的共病指數評估工具[5]，對患者合并疾病進行評估，根據疾病的不同賦予相對應的分值。

1.4.3 中醫證候診斷標準 參照2002年國家食品藥品監督管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]及2006年中華中醫藥學會腎病分會制定的《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定》[7]。

1.5統計方法采用SPSS 22.0統計軟件對基線資料進行統計描述。對符合正態分布的計量資料，采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；對于非正態分布的計量資料，采用中位數（第一四分位數，第三四分位數）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料用率或構成比表示，組間比較用卡方檢驗；若單元格理論數少于1，采用Fisher’s檢驗。采用Logistic回歸分析進一步分析初始血液透析患者衰弱的影響因素。檢驗水準α取0.05，參數的可信區間估計采用95%可信區間。假設檢驗統一使用雙側檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般情況本組完成病例數據采集的162例患者中，男99 例（占59.28%），女63 例（占38.89%）；平均年齡（56.23±13.67）歲；合并疾病的前5位分別是：高血壓152 例（占93.83%）、糖尿病72 例（占44.44%）、周圍血管疾病70 例（占43.21%）、高脂血癥49 例（占30.25%）、慢性心力衰竭37 例（占22.84%）。

2.2初始血液透析患者衰弱現狀本組初始血液透析患者的衰弱中位評分為2（1，3）分，其中0 分有9 例（占5.56%），1 分有38 例（占23.46%），2 分有36 例（占22.22%），3 分有57 例（占35.19%），4 分有19 例（占11.73%），5 分有3 例（占1.85%）。將其進行衰弱分組，即衰弱患者有79 例（占48.77%），非衰弱患者有83 例（占51.23%）。具體衰弱評分分布見表1。

對衰弱的條目進行進一步分析，初始血液透析衰弱組的患者主要表現在中途不休息爬1層樓梯有困難，其次表現在疲乏、步行1 個街區（100 m）較困難、近1年或更短的時間出現體質量下降超過5%和疾病數量超過5 種。而非衰弱組的患者主要表現在疲乏，其次是體質量下降、中途不休息爬1層樓梯有困難、步行1個街區（100 m）較困難和疾病數量超過5 種。經卡方檢驗后，除體質量下降外，其余條目差異均有統計學意義（P＜0.01），結果見表2。

表1 初始血液透析患者的衰弱評分分布Table 1 The integral of the frailty of patients with the initial hemodialysis

2.3 2組患者臨床資料比較

2.3.1 2組患者一般資料比較 對2組患者的一般資料進行比較，衰弱組中男40 例（50.63%），女39 例（49.37%），平均年齡為（60.30±11.79）歲。非衰弱組中男59例（71.08%），女24例（28.92%），平均年齡（52.35 ± 14.27）歲。2 組患者的年齡比較，差異有統計學意義（P＜0.001）；而2組患者的性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 2組初始血液透析患者的衰弱條目分布比較Table 2 The items for the frailty of patients with the initial hemodialysis [n/例（p/%）]

2.3.2 2 組患者合并疾病比較 衰弱組患者的共病指數中位數為5.00（3.00，8.00）分，非衰弱組為4.00 分（2.00，6.00），衰弱組的共病指數高于非衰弱組，組間比較（秩和檢驗），差異有統計學意義（P= 0.014）。對其合并疾病進行分析，結果顯示衰弱組患者合并糖尿病及慢性心力衰竭的比例較高，差異有統計學意義（P＜0.05），結果見表3。

2.3.3 2組患者代謝和腎功能指標比較 對2組患者的血清鉀（K）、總二氧化碳（TCO2）、甲狀旁腺激素（iPTH）、肌酐（CREA）和估算腎小球濾過率（eGFR）等代謝和腎功能指標進行比較，結果顯示除衰弱組患者的肌酐水平較低，差異有統計學意義（P= 0.008）外，其余指標差異均無統計學意義（P＞0.05），結果見表4。

表3 2組初始血液透析患者合并疾病比較Table 3 Comparison of the complicated diseases between frailty group and non-frailty group [n/例（p/%）]

表4 2組初始血液透析患者代謝和腎功能指標比較Table 4 Comparison of the parameters of metabolism and renal function between frailty group and non-frailty group [x±s或M（Q1，Q3）]

2.3.4 2組患者貧血情況比較 對2組患者的血紅蛋白（HGB）、紅細胞比容（Hct）、血清鐵（Fe）、轉鐵蛋白（TRF）和轉鐵蛋白飽和度（TS）等貧血指標進行比較，結果顯示衰弱組的血清Fe 及TS 水平較低，差異有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01），而其余指標差異無統計學意義（P＞0.05），結果見表5。

表5 2組初始血液透析患者貧血情況比較Table 5 Comparison of the anemia parameters between frailty group and non-frailty group [x±s或M（Q1，Q3）]

2.3.5 2組患者其他實驗室指標比較 對2組患者的白細胞計數（WBC）、血清白蛋白（ALB）、B型腦鈉肽（BNP）和糖化血紅蛋白（Hb1Ac）等實驗室指標進行比較，結果顯示衰弱組患者血清ALB 水平較低，WBC 和BNP 水平較高，差異有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01），而Hb1Ac 水平差異無統計學意義（P＞0.05），結果見表6。

表6 2組初始血液透析患者其他實驗室指標比較Table 6 Comparison of the other laboratory parameters between frailty group and non-frailty group [x±s或M（Q1，Q3）]

2.4影響衰弱的二元Logistic回歸分析結合單因素分析及文獻調查結果，以衰弱作為因變量，以年齡、既往合并糖尿病、慢性心力衰竭病史、共病指數、WBC、HGB、eGFR、ALB、BNP 為自變量，進行二元Logistic 回歸分析。結果顯示，年齡、WBC、HGB、BNP 水平與初始血液透析患者的衰弱相關（P＜0.05或P＜0.01），結果見表7。

2.5 2組患者中醫辨證分析比較

2.5.1 2組患者的本虛證比較 在本虛證中，2組患者均以脾腎陽虛證最多，其次為陰陽兩虛證、脾腎氣虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證。經統計學檢驗，2 組所有證型分布差異均無統計學意義（P＞0.05），結果見表8。

2.5.2 2 組患者的標實證比較 在標實證中，衰弱組中以濕熱證為主，其他依次為水氣證、血瘀證、風動證、濕濁證和無合并標實證；而在非衰弱組中，以濕熱證為主，其他依次為風動證、水氣證、血瘀證、濕濁證和無合并標實證。經卡方檢驗，2組患者的濕熱證、水氣證差異有統計學意義（P＜0.05），其余證型分布差異均無統計學意義（P＞0.05），結果見表9。

表7 初始血液透析患者衰弱影響因素的Logistic回歸Table 7 Logistic regression analysis of the influencing factors of the frailty of patients with initial hemodialysis

3 討論

3.1初始血液透析患者衰弱的現狀衰弱作為血液透析患者不良結局的相關因素之一，其在維持性血液透析患者中普遍存在。有分析[8]顯示，在維持性血液透析患者中，衰弱的患病率范圍為14%～73%不等。本研究中心作為華南地區大型的透析中心，患者具有一定的區域代表性。在本研究中，共納入162例初始血液透析患者，其衰弱的比例為48.77%，與維持性血液透析患者衰弱的比例相較基本相符，說明衰弱在初始血液透析患者中同樣普遍存在。

對衰弱的組成條目進行進一步分析，其主要體現在疲乏、克服重力能力下降、步行能力下降及疾病數量這4個方面。在研究過程中，本研究組發現，腎終末期疾病患者由于腎功能的衰竭，導致水、鈉潴留，因此僅有部分患者體質量較前下降，衰弱評分為5分的比例也相對較低。

3.2初始血液透析患者衰弱的影響因素分析在維持性血液透析患者中，多項研究[9-13]表明，衰弱與女性、年齡、體質量指數（BMI）、合并糖尿病、相關疾病數量、血清ALB、HGB、WBC、iPTH 等因素相關。本研究結果發現，在初始血液透析患者中，應用單因素分析方法，得出年齡、合并糖尿病、合并慢性心力衰竭、共病指數、血清Fe、CREA、TS、WBC、BNP、ALB 可能是衰弱的相關因素。二元Logistic 回歸分析得出，年齡、WBC、HGB、BNP與初始血液透析患者的衰弱密切相關。

在此前維持性血液透析患者的研究中，年齡、WBC 及HGB 均被認為與衰弱相關。除上述影響因素外，本研究發現初始血液透析衰弱患者CREA水平較非衰弱組低，但其BNP水平較非衰弱組高，而BNP 是目前主要評估心力衰竭的實驗室指標。眾所周知，目前腎臟替代治療時機尚未明確，通常對于非糖尿病腎病的患者，當eGFR＜10 mL/min 并有明顯尿毒癥癥狀及體征時，建議行透析治療。在本研究中，我們發現患者進入血液透析時eGFR 水平約為5 mL/min，但當衰弱組的患者合并充血性心力衰竭時，腎臟替代治療時機可能較非衰弱組稍早。充血性心力衰竭通常可表現為勞累、休息或活動時呼吸困難、運動耐量下降等，這與衰弱組患者的表現相符。

3.3初始血液透析衰弱患者的中醫辨證分析腎終末期疾病在祖國醫學中并無明確的病名，但根據其臨床的表現及特征，可歸屬于“虛勞”“關格”“水腫”等范疇。其病機多為本虛標實，以正虛為主，兼夾實邪，病位主要為肝、脾、腎。

本研究發現，在本虛證中，2組患者均以脾腎陽虛證為主，各證型在統計學上無顯著性差異。慢性腎臟病以脾腎氣虛為本，虛證在透析患者中普遍存在。而腎終末期疾病患者本身病程較長，久病體虛，常呈現陰虛、陽虛、陰陽兩虛。但由于本研究納入的患者以中老年人居多，而隨著年齡增長，其臟腑虛衰，陰陽失調，易出現陽氣耗損；加之嶺南地區人們的飲食、生活習慣，可能也是導致陽氣損傷的一個原因。

表8 2組初始血液透析患者的本虛證分布比較Table 8 Comparison of the syndromes of deficiency in the origin between frailty group and non-frailty group [n/例（p/%）]

表9 2組初始血液透析患者的標實證分布比較Table 9 Comparison of the syndromes of excess in the superficiality between frailty group and non-frailty group [n/例（p/%）]

而在標實證中，2組患者均以濕熱證為主，濕熱證與水氣證在統計學上有顯著性差異。有研究[14]顯示，對血液透析患者的中醫證候進行統計分析，出現頻率最高的標實證依次為血瘀證、濕濁證、濕熱證、風動證、水氣證，而本研究則以濕熱證為主，其次為水氣證。這可能與嶺南地區全年氣溫較高，且潮濕多雨相關。嶺南人常處于潮濕環境中，濕阻困脾，而脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣虛損，故可見疲乏。脾氣受損則不易運化水濕，濕邪蘊久則化熱，故以濕熱證多見。另外，水液停聚是導致慢性腎衰竭患者進入血液透析的一個重要病機，脾氣受損，水飲停留，上凌心肺，則可見氣喘氣促、運動耐量減低。

從本研究可知，初始血液透析患者的衰弱與年齡、WBC、HGB、BNP 水平相關。在慢性腎衰竭CKD 4-5 期患者中，糾正貧血、預防感染、提前管理及改善心功能可望減少初始血液透析患者衰弱的發生，從而減少透析早期死亡率。在中醫的辨證分型中，濕熱證、水氣證與初始血液透析患者的衰弱相關，注重以清熱祛濕法或利水滲濕法祛邪或許對減少初始血液透析患者衰弱的發生有益。本研究不足之處在于樣本量較少，且為單中心研究，所采集數據不夠全面，故其研究結果可能存在一定程度的偏倚，因此，確切的結論有待今后開展多中心、大樣本的臨床研究加以證實。