廣東地區(qū)冠心病PCI術(shù)后患者長期中醫(yī)藥療效評價及臨床隨訪研究

唐娜， 褚慶民， 李榮

（1.廣州市白云區(qū)三元里街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東廣州 510406；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

為了進一步觀察廣東地區(qū)冠心病冠狀動脈支架植入（PCI）術(shù)后患者長期心血管事件發(fā)生情況，評價中醫(yī)中藥對該類患者的長期臨床療效和安全性，基于本課題組既往研究資料數(shù)據(jù)庫，對廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010 年1 月至2013 年12 月廣東地區(qū)冠心病PCI 術(shù)后患者的病例資料進行檢索，通過門診電腦資料查詢、門診就診時調(diào)查和電話隨訪，根據(jù)長期的治療方案差別，統(tǒng)計患者5 年內(nèi)心血管事件發(fā)生情況（如再發(fā)心肌梗死、再次入院情況、再次PCI術(shù)情況和死亡等終點事件情況），為指導(dǎo)冠心病PCI 術(shù)后患者的中西醫(yī)診治提供依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1. 1研究對象及分組采用回顧性調(diào)查分析方法，收集2010年1月至2013年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科行PCI介入術(shù)治療的廣東地區(qū)冠心病患者，共695 例。期間住院死亡21 例，出院674 例，其中合并惡性腫瘤予以排除7 例，以及隨訪期間失訪50 例，實際完成隨訪617 例，平均隨訪時間為4.01年。在完成隨訪觀察的病例中，根據(jù)術(shù)后是否服用中藥分為中藥+西藥治療組（簡稱中藥+西藥組）316例（占51.2%）和單純西藥治療組（簡稱單純西藥組）301 例（占48.8%）；其中中藥+西藥組中，根據(jù)所服用中藥是否為清熱活血方分為清熱活血方治療組（簡稱清熱組）160例和非清熱活血方治療組（簡稱非清熱組）156例。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性穩(wěn)定性心絞痛（SA）的診斷參照2007《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[1]，不穩(wěn)定性心絞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）的診斷參照2012年《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST 段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[2]，急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的診斷參照2015年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[3]進行判別診斷。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[4]進行名稱規(guī)范化處理，最終使中醫(yī)證型的表達(dá)規(guī)范統(tǒng)一。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①于2010年1月至2013年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療；②年齡為18～80 歲且長期居住于廣東地區(qū)；③符合上述冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)的PCI介入術(shù)后患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重要資料不全的患者；②合并惡性腫瘤和精神病患者；③合并造血系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和肝腎功能不全的患者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤病歷資料記錄欠完整，無法判定其療效情況的患者。

1.3資料收集與評價內(nèi)容通過既往課題組數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)資料，查找符合納入標(biāo)準(zhǔn)的廣東地區(qū)冠心病PCI術(shù)后患者的住院資料，對患者的中醫(yī)四診資料進行整理歸納并逐一記錄在調(diào)查表中。調(diào)查表的內(nèi)容要求簡潔明了，包括患者的基本信息、既往病史、冠心病危險因素、中醫(yī)四診資料和中西醫(yī)治療情況等，其中重點歸納整理的是中醫(yī)四診資料，根據(jù)課題研究前面部分確定的廣東地區(qū)冠心病PCI術(shù)后患者證型的辨證標(biāo)準(zhǔn)對納入患者進行辨證分析，整理中醫(yī)證型。

通過門診或電話進行隨訪，隨訪終止時間為2017年12月31日。對收集到的調(diào)查表內(nèi)容進行統(tǒng)計分析，將廣東地區(qū)冠心病PCI術(shù)后患者的治療方法分為中藥+西藥組和單純西藥組，統(tǒng)計分析出2 組患者出院5年期間的心血管事件發(fā)生情況，包括再發(fā)心絞痛情況、再發(fā)心肌梗死情況、再次因心血管病入院情況、再次PCI情況和死亡情況等。

1.4數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計分析

1.4.1 數(shù)據(jù)管理 根據(jù)所收集的相關(guān)資料，完善調(diào)查表內(nèi)容的填寫，并采用EPIDATA 建立數(shù)據(jù)庫，然后再將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行相關(guān)統(tǒng)計分析。

1.4.2 統(tǒng)計分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。均為雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1基線資料比較

2.1.1 中藥+西藥組與單純西藥組比較 中藥+西藥組316例患者中，男231例，女85例；平均年齡（60.07±9.03）歲；冠心病分型情況：SA患者12例，UA 患者129 例，STEMI 患者118 例，NSTEMI 患者34 例，心力衰竭患者13 例，心律失常患者10 例；危險因素情況：冠心病家族史患者22 例，高血壓患者137 例，糖尿病患者87 例，血脂異常患者124 例，吸煙患者119 例。單純西藥組301 例患者中，男226例，女75例；平均年齡（60.85±10.28）歲；冠心病分型情況：SA 患者9 例，UA 患者134 例，STEMI 患者114 例，NSTEMI 患者29 例，心力衰竭患者9例，心律失常患者6例；危險因素情況：冠心病家族史患者28 例，高血壓患者130 例，糖尿病患者78 例，血脂異常患者134 例，吸煙患者126例。所有患者均按冠心病二級預(yù)防常規(guī)服用西藥治療[包括：抗血小板治療藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、他汀類降脂藥、硝酸酯類藥、降糖藥和降壓藥等]。2組患者的性別、年齡、冠心病分型情況（表1）、危險因素情況（表2）和西藥使用情況（表3）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.1.2 清熱組與非清熱組比較 清熱組160 例患者中，男120 例，女40 例；平均年齡（59.13 ±8.05）歲；冠心病分型情況：SA患者7例，UA患者62 例，STEMI 患者61 例，NSTEMI 患 者19 例 ， 心力衰竭患者6例，心律失常患者5例；危險因素情況：冠心病家族史患者13 例，高血壓患者65 例，糖尿病患者41例，血脂異常患者66例，吸煙患者57 例。非清熱組156 例患者中，男111 例，女45 例；平均年齡（61.03±9.87）歲；冠心病分型情況 ：SA 患 者5 例 ，UA 患 者67 例 ，STEMI 患 者57 例，NSTEMI患者15例，心力衰竭患者7例，心律失常患者5例；危險因素情況：冠心病家族史患者9 例，高血壓患者72 例，糖尿病患者46 例，血脂異常患者58例，吸煙患者62例。所有患者均按冠心病二級預(yù)防常規(guī)服用西藥治療。2組患者的性別、年齡、冠心病分型情況（表4）、危險因素情況（表5）和西藥使用情況（表6）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 中藥+西藥組和單純西藥組冠心病PCI術(shù)后患者的冠心病分型比較Table 1 Comparison of coronary heart disease classification in the combined therapy group and western medicine group [n/例（p/%）]

表2 中藥+西藥組和單純西藥組冠心病PCI術(shù)后患者的危險因素比較Table 2 Comparison of risk factors in the combined therapy group and western medicine group [n/例（p/%）]

表3 中藥+西藥組和單純西藥組冠心病PCI術(shù)后患者的西藥使用情況比較Table 3 Comparison of the medication of western medicine in the combined therapy group and western medicine group [n/例（p/%）

2.2心血管事件發(fā)生情況比較

2.2.1 中藥+西藥組與單純西藥組比較 觀察期內(nèi)全部患者平均隨訪時間為4.01 年。統(tǒng)計結(jié)果顯示：中藥+西藥組316 例患者中，再發(fā)心絞痛19 例，再發(fā)心肌梗死6 例，再次因心血管病入院12 例，再次進行PCI 介入治療10 例，死亡6 例（其中心源性死亡4 例）。單純西藥組301 例患者中，再發(fā)心絞痛38例，再發(fā)心肌梗死13例，再次因心血管病入院14 例，再次進行PCI 介入治療14 例，死亡8 例（其中心源性死亡6 例）。中藥+西藥組的累積總心血管事件發(fā)生率為16.1%（51/316），明顯低于單純西藥組的28.2%（85/301），組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），結(jié)果見表7。

表4 清熱組和非清熱組冠心病PCI術(shù)后患者的冠心病分型比較Table 4 Comparison of coronary heart disease classification in the QHP group and non-QHP group [n/例（p/%）]

表5 清熱組和非清熱組冠心病PCI術(shù)后患者的危險因素比較Table 5 Comparison of risk factors in the QHP group and non-QHP group [n/例（p/%）]

表6 清熱組和非清熱組冠心病PCI術(shù)后患者的西藥使用情況比較Table 6 Comparison of the medication of western medicine in the QHP group and non-QHP group [n/例（p/%）]

表7 中藥+西藥組與單純西藥組累積總心血管事件發(fā)生率比較Table 7 Comparison of the incidence of cumulative cardiovascular events in the combined therapy group and western medicine group [n/例（p/%）]

其中，2組患者累積主要心血管事件發(fā)生率比較（圖1）：中藥+西藥組共20例次發(fā)生主要心血管事件，其累積主要心血管事件發(fā)生率為6.3%；單純西藥組共33 例次發(fā)生主要心血管事件，其累積主要心血管事件發(fā)生率為11.0%；組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2 組患者累積次要心血管事件發(fā)生率比較（圖2）：中藥+西藥組共31例次發(fā)生次要心血管事件，單純西藥組共52 例次發(fā)生次要心血管事件。中藥+西藥組的累積次要心血管事件的發(fā)生率為9.8%，明顯低于單純西藥組的17.3%，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 中藥+西藥組與單純西藥組累積主要心血管事件發(fā)生率比較Figure 1 Comparison of the incidence of cumulative major cardiovascular events in the combined therapy group and western medicine group

圖2 中藥+西藥組與單純西藥組累積次要心血管事件發(fā)生率比較Figure 2 Comparison of the incidence of cumulative minor cardiovascular events in the combined therapy group and western medicine group

2.2.2 清熱組與非清熱組比較 清熱組160 例患者中，再發(fā)心絞痛5例，再發(fā)心肌梗死2例，再次入院4例，再次PCI 4例，死亡3例（其中心源性死亡2 例）；非清熱組156 例患者中，再發(fā)心絞痛14 例，再發(fā)心肌梗死4 例，再次入院8 例，再次PCI 6例，死亡3例（其中心源性死亡2例），另1例患者因家屬拒談死因不納入統(tǒng)計。清熱組患者的累積總心血管事件發(fā)生率為10.6%，明顯低于非清熱組的21.8%，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表8。

表8 清熱組與非清熱組累積總心血管事件發(fā)生率比較Table 8 Comparison of the incidence of cumulative cardiovascular events in the QHP group and non-QHP group [n/例（p/%）]

3 討論

既往研究[5-8]表明，中醫(yī)藥治療冠心病PCI術(shù)后患者具有較好療效，但大多數(shù)研究僅報道其近期療效，而在中醫(yī)藥治療冠心病PCI術(shù)后患者的長期療效方面則少有報道。基于此，本研究采用回顧性調(diào)查分析方法，基于課題組既往研究資料數(shù)據(jù)庫，對廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010 年1 月至2013 年12 月收治的廣東地區(qū)冠心病PCI 術(shù)后患者的病例資料進行檢索，并通過門診或電話隨訪，觀察冠心病PCI術(shù)后患者5年內(nèi)心血管事件發(fā)生情況，評價中醫(yī)藥干預(yù)對冠心病PCI術(shù)后患者長期臨床療效的影響，同時進一步探討清熱活血方對該類患者的臨床療效和安全性，以期為中醫(yī)藥長期治療冠心病PCI術(shù)后患者提供理論依據(jù)。

本研究觀察期內(nèi)全部患者平均隨訪時間為4.01 年。研究結(jié)果顯示：在心血管事件發(fā)生率方面，中藥+西藥組的累積主要心血管事件發(fā)生率為6.3%，單純西藥組為11.0%，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而中藥+西藥組的累積次要心血管事件的發(fā)生率為9.8%，明顯低于單純西藥組的17.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組累積總心血管事件發(fā)生率比較：中藥+西藥組的累積總心血管事件發(fā)生率為16.1%，明顯低于單純西藥組的28.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示經(jīng)中藥治療后冠心病PCI術(shù)后患者的心血管事件發(fā)生率更低。具體再分析心血管事件發(fā)生的情況，中藥+西藥組在改善再發(fā)心絞痛情況和減少因心血管病再住院率方面明顯優(yōu)于單純西藥組。在死亡情況方面，觀察期內(nèi)共有14 例患者死亡，相對于中藥+西藥組患者的死亡原因，單純西藥組患者更多的死于心源性原因，這也可以更好地說明中醫(yī)藥對于冠心病PCI 術(shù)后患者的預(yù)后具有改善作用，也更加肯定了中醫(yī)藥在治療冠心病PCI術(shù)后患者中的長期臨床效果。

在亞組分析方面，清熱組患者的累積總心血管事件發(fā)生率為10.6%，非清熱組為21.8%，清熱組患者的累積總心血管事件發(fā)生率較非清熱組明顯下降，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），充分說明了長期使用清熱活血中藥確實可以改善廣東地區(qū)冠心病PCI術(shù)后患者的預(yù)后，降低心血管事件發(fā)生率，因此，臨床上在對該類患者進行診療時應(yīng)重視清熱活血法的應(yīng)用。

本研究屬于回顧性隨訪研究，由于納入研究的樣本量相對偏少，收集的病例受限于廣東地區(qū)，同時又是單中心研究，故如果比較單個心血管事件的發(fā)生率，則可能由于樣本量偏少，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計方面會受到極大限制，遂經(jīng)課題組討論后，決定暫進行組間累積心血管事件發(fā)生率的比較，這樣所得到的臨床結(jié)果更符合臨床實際情況，也更能在一定程度上為后續(xù)的研究提供參考。在今后的研究中，可以進行多中心、前瞻性、大樣本量的臨床研究，同時進一步延長臨床隨訪時間，則能更好和更客觀地評價中西醫(yī)結(jié)合對廣東地區(qū)冠心病PCI術(shù)后患者的診治情況。