113例登革熱患者的中醫(yī)證治分析

湯宛瑩， 王進(jìn)忠， 郭權(quán)來， 俞驕麗， 高業(yè)勤， 覃小蘭

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州 510120）

登革熱是由伊蚊傳播的登革病毒侵犯人體引起的常見急性傳染病[1]。它是世界上分布最廣、發(fā)病人數(shù)最多的蟲媒傳染病之一，其發(fā)病率和死亡率僅次于瘧疾，已成為全球性的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題和重大疾病負(fù)擔(dān)[2-3]。登革熱為自限性疾病，目前缺乏針對性的藥物和疫苗，主要采取對癥支持治療[4]。2019年我院基于六經(jīng)辨證理論，形成“辨六經(jīng)病位，析正邪水火，察胃氣胃津，遵病傳病解”的臨床診療思路，結(jié)合廣州地區(qū)登革熱患者的中醫(yī)證候特點，利用經(jīng)方辨證治療，發(fā)現(xiàn)經(jīng)方在縮短退熱時間、縮短病程等方面顯示出一定的優(yōu)勢。為進(jìn)一步了解廣州地區(qū)登革熱患者中醫(yī)證候特點及六經(jīng)辨證理論的應(yīng)用情況，本研究對廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院2019 年收治的113 例登革熱患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組采用回顧性研究方法，收集2019 年7～10 月在廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院明確診斷為登革熱患者的病例資料，共113例。按照是否使用經(jīng)方中藥湯劑治療，分為中藥組76 例和西藥常規(guī)組37例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2008年原衛(wèi)生部頒布的《登革熱防治手冊》[5]，并結(jié)合國家衛(wèi)計委頒布的《登革熱診療指南（2014年第2版）》[6]。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中醫(yī)六經(jīng)辨證理論，結(jié)合2019 年度地區(qū)性登革熱發(fā)病特點，經(jīng)醫(yī)院專家組論證，確定6種證型，分別是：（1）太陽證：癥見發(fā)熱或不發(fā)熱，惡風(fēng)或惡寒，無汗或微汗出，頭痛，身骨疼痛，舌淡，苔白，脈浮。（2）少陽證：癥見寒熱往來，口苦，咽干，納少或納呆，或嘔逆，或脅痛，舌淡或舌紅，苔白，脈弦。（3）陽明證：癥見發(fā)熱或身惡熱，易汗出，汗后惡風(fēng)寒，煩渴喜飲，小便短赤，腹脹或腹痛，可見皮膚潮紅或紅疹，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈浮數(shù)或脈弦。（4）太陽陽明證：癥見發(fā)熱，不惡寒或微惡風(fēng)寒，周身酸痛，易汗出，口渴喜飲，小便熱，舌紅，苔白或苔黃，脈弦。（5）少陽陽明證：癥見發(fā)熱或寒熱往來，口干口苦，喜冷飲，納呆，眼瞼淡白，惡心欲嘔或嘔吐酸水痰涎，皮膚潮紅或紅疹，大便不爽，舌紅苔黃，脈弦或脈數(shù)。（6）太陰證：發(fā)熱或不發(fā)熱，無惡寒，微渴或不渴，納呆，大便溏爛，或伴腹脹或腹痛，舌淡苔白，脈細(xì)數(shù)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合登革熱的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②在發(fā)熱開始的72 h 內(nèi)就診；③病例資料齊全；④既往無嚴(yán)重肝腎功能障礙及血液病的病例。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①患者基礎(chǔ)狀態(tài)較差，存在多臟器功能障礙的病例；②合并有其他原因所引起的發(fā)熱病例。

1.5資料收集設(shè)計病例資料調(diào)查表，收集符合標(biāo)準(zhǔn)的病例，記錄其癥狀、體征、實驗室檢測指標(biāo)、中醫(yī)辨證分型、中藥處方等臨床資料，以及中藥組與西藥常規(guī)組治療3 d后癥狀、體征及實驗室監(jiān)測指標(biāo)[白細(xì)胞計數(shù)（WBC）和血小板計數(shù)（PLT）]情況。

1.6治療方法

1.6.1 西藥常規(guī)組 給予常規(guī)西藥治療，包括：退熱（體溫≥38.5 ℃時可用對乙酰氨基酚退熱）和補(bǔ)液支持治療（0.9%氯化鈉250 mL + 維生素C 2 g靜脈滴注）。合并用藥：若患者WBC ≤2.0×109/L時使用升白藥物。

1.6.2 中藥組 在西藥常規(guī)組的基礎(chǔ)上辨證給予經(jīng)方治療。辨證處方如下：①病在太陽，以發(fā)汗解表為主，代表方劑有麻黃湯、桂枝湯等；②病在太陽陽明，需在麻黃湯基礎(chǔ)上照顧里熱，表里同治，代表方劑有千金陰旦解肌湯、百合前胡湯等；③病在陽明，以清熱顧護(hù)津液為主，代表方劑有石膏四物解肌湯、白虎湯、千金當(dāng)歸柴胡湯等；④病在少陽，以和解少陽為主，代表方劑有小柴胡湯；⑤病在少陽陽明，代表方有梔子豉湯、千金百痛壯熱湯等；⑥病在少陰，以和胃為主，代表方有甘草瀉心湯、黃芩加半夏生姜湯等。每天1劑，常規(guī)煎取300 mL，分2次溫服。

1.7統(tǒng)計方法使用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較使用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較使用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的一般情況和中醫(yī)證候分布特點表1和表2 結(jié)果顯示：中藥組和西藥常規(guī)組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2 組患者的發(fā)熱、周身疼痛、頭痛、皮疹瘙癢、納呆/納差、腹脹腹痛、口干口苦、腹瀉、惡心嘔吐、舌象和脈象等各項中醫(yī)證候分布情況比較，差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。其中絕大部分患者以發(fā)熱（96.46%）、頭痛（95.58%）為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)熱一般以高熱為主，最高體溫可達(dá)39.8 ℃，持續(xù)3～7 d 不等，頭痛以前額及眉棱骨處脹痛為主；88.50%的患者伴有周身疼痛，以肩背部與雙髖部為甚；61.95%的患者出現(xiàn)皮疹，且以紅色針尖樣丘疹多見，并多伴有瘙癢；此外，約有40%～80%的患者伴有納差/納呆、腹瀉、惡心嘔吐等胃腸功能紊亂的癥狀。

表1 2組登革熱患者的一般情況Table 1 General data of the dengue fever patients in the two groups （x±s）

表2 2組登革熱患者的中醫(yī)證候分布情況Table 2 TCM syndromes of the dengue fever patients in the two groups [n/例（p/%）]

2.2 2組患者六經(jīng)辨證的中醫(yī)證型分布特點表3結(jié)果顯示：113例登革熱患者六經(jīng)辨證的中醫(yī)證型分布頻次由多至少依次為：少陽陽明證、少陽證、太陽陽明證、陽明證、太陰證、太陽證。2組患者的中醫(yī)證型分布特點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2. 3 2組患者退熱西藥使用情況及退熱時間比較表4 結(jié)果顯示：本研究共有發(fā)熱患者109例。經(jīng)治療后，2 組患者的退熱西藥使用情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但中藥組的退熱時間明顯短于西藥常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 2組患者治療前后WBC和PLT水平比較表5結(jié)果顯示：治療前，2 組患者WBC、PLT 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療3 d 后，2 組患者WBC 水平均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而2 組治療后PLT 水平均無明顯改變，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后組間比較，2組患者的WBC和PLT水平均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.5 2組患者使用升白藥物情況比較表6結(jié)果顯示：中藥組與西藥常規(guī)組患者使用升白藥物的比例分別為35.5%（27/76）和29.7%（11/37），組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 2組登革熱患者六經(jīng)辨證的中醫(yī)證型分布特點Table 3 Six-meridian syndrome types of the dengue fever patients in the two groups [n/例（p/%）]

表4 2組登革熱患者退熱西藥使用情況及退熱時間比較

Table 4 Comparison of the medication of antipyretic medicine and antipyretic time in the dengue fever patients of the two groups （x±s）

①P＜0.05，與西藥常規(guī)組比較

表5 2組登革熱患者治療前后WBC和PLT水平比較Table 5 Comparison of the WBC and PLT count of the dengue fever patients in the two groups before and after treatment [x±s，n/（×109·L-1）]

表6 2組登革熱患者使用升白藥物情況比較Table 6 Comparison of the medication of leukocytopoiesis-promoting drugs for the dengue fever patients in the two groups [n/例（p/%）]

3 討論

登革熱主要發(fā)生于夏秋季，多流行于我國華北以南，現(xiàn)已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[7]。中醫(yī)古籍中雖未記載登革熱病名，但根據(jù)其發(fā)病特點與臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“瘟疫”范疇[8]。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病以濕熱見長，且大多從溫病衛(wèi)氣營血理論論治，而我院結(jié)合傷寒六經(jīng)辨證，采用經(jīng)方治療，取得較好療效。

六經(jīng)辨證來源于《傷寒論》，其綜合了陰陽、表里、寒熱、虛實八綱辨證，為最早揭示疾病傳變規(guī)律的辨證方法[9]。經(jīng)方是歷代醫(yī)家辨治疾病并取得顯著療效的重要方劑。根據(jù)六經(jīng)辨證理論，對津液、榮衛(wèi)、三焦發(fā)生病理變化形成的病位、病性、病態(tài)等病機(jī)進(jìn)行高度概括，融匯貫通，這是靈活使用經(jīng)方的核心[10]。從本研究可以看出，此次登革熱以發(fā)熱、頭痛、周身疼痛為主要臨床表現(xiàn)，伴隨癥狀以口干口苦、納呆/納差、苔膩、脈弦等多見；少陽陽明證、太陽陽明證和少陽證為較常見的3個證型，病機(jī)上存在虛實夾雜，水火互兼，表里合病的狀態(tài)。從六經(jīng)辨證角度分析，登革熱多數(shù)初起從太陽或少陽直入，衛(wèi)氣奮起抗邪，經(jīng)氣不利，營衛(wèi)失調(diào)而發(fā)病。因此，大部分患者初起即見發(fā)熱、身痛等太陽經(jīng)證或寒熱往來等少陽經(jīng)證，但傳變迅速，或邪入陽明，或侵襲太陰，結(jié)合臨床，若出現(xiàn)煩渴、大便秘結(jié)等癥狀，可知邪入陽明；若出現(xiàn)腹瀉、惡心嘔吐等癥狀，可知邪犯太陰。值得注意的是，相同的癥狀也可見于不同歸經(jīng)，出現(xiàn)兩經(jīng)或多經(jīng)同時為病，最后表現(xiàn)出復(fù)雜的證候，但其傳變?nèi)噪x不開六經(jīng)辨證規(guī)律。在臨床診療中需做到仲景所說的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”[11]。

登革熱最主要的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，其特點是發(fā)熱持續(xù)不退且易反復(fù)。在本研究中，幾乎所有患者均以發(fā)熱為初始癥狀，并伴有不同程度的肢體酸重疼痛，這提示外邪入侵肌膚腠理，邪氣困束在表或衛(wèi)陽，胃津凝滯在表，太陽樞機(jī)不利；若惡寒明顯，發(fā)熱較輕，且出現(xiàn)咳嗽咯痰、鼻塞流涕等水飲增多的證候，選擇麻黃湯、桂枝湯祛邪發(fā)表，潤降溫煦津液。若里熱明顯，惡寒較輕，表明表之寒邪未解透，但里之火熱已盛，致使太陽陽明合病，此時若單純使用麻黃湯、桂枝湯攻表，易加重里熱或熱勢反復(fù)，故需表里雙解；當(dāng)火熱極盛灼傷津血，出現(xiàn)眼瞼淡白、女性月經(jīng)量少、面色萎黃，選用千金陰旦解肌湯，方中黃芩清火熱，白芍、甘草、大棗養(yǎng)津血，尤適用于婦人的太陽陽明發(fā)熱；當(dāng)患者本身即津虧液少，太陽的寒飲不解和陽明的輕微實熱同時存在，整體以虛熱為主，出現(xiàn)口干咽燥、或痰粘難咯，選用百合前胡湯，方中既有百合、麥冬養(yǎng)陰和胃、和養(yǎng)津液，又有麻黃、前胡解表祛邪。若里熱明顯，無惡風(fēng)惡寒等表證，表明外邪已侵入陽明，實熱較輕者選用石膏四物解肌湯，實熱重伴胃津虛者選用白虎湯或白虎加人參湯，當(dāng)里熱燔灼，兼有躁煩滿實、大便難的腑實證者，則需加入大黃、黃芩等藥清熱攻下，方選千金當(dāng)歸柴胡湯。若出現(xiàn)寒熱往來、口干口苦、納差納呆等下焦飲逆的表現(xiàn)，則表明表邪在少陽病層面，宜選用小柴胡湯和解少陽。若在少陽經(jīng)病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)煩渴等陽明火熱攻沖明顯而津血不足的表現(xiàn)者，可用梔子、淡豆豉配伍，方選千金百痛壯熱方。

目前，登革熱暫無標(biāo)準(zhǔn)化中醫(yī)辨證分型與治療規(guī)范。本研究根據(jù)六經(jīng)辨證，推斷病情的嚴(yán)重程度及發(fā)展趨勢，活用經(jīng)方治療。在對WBC、PLT等實驗室指標(biāo)無影響前提下，往往能兼顧疾病本身復(fù)雜多變的特點，通過縮短患者退熱時間、緩解患者不適感而起效。但由于本研究為回顧性研究，且所納入病例數(shù)相對較少，合并用藥的情況也較復(fù)雜，因此，其研究結(jié)果存在一定局限性，故確切的結(jié)論尚需要更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照研究加以驗證。