基于康復前移理念的吞咽康復訓練對水平半喉切除術后患者的影響

肖虹，操帥，李江平，張小紅，朱翔玥

水平半喉切除術是臨床治療聲門上型喉癌的常見術式，該手術方式在確保手術安全前提下保留患者發音功能及吞咽功能。然而，手術切除導致患者聲門上結構破壞，新喉的吞咽反射機制及其代償機制減弱，局部黏膜、肌肉功能協調障礙，患者術后多伴隨不同程度吞咽功能障礙，進食后吞咽困難致誤吸、誤咽等相關并發癥的發生，喉的解剖結構改變，吞咽屏障受損[1-2]，患者容易產生恐懼心理。如何減輕及盡快恢復水平半喉術后患者吞咽障礙顯得尤為重要。為提高患者術后吞咽訓練效果，更快更好地改善和恢復吞咽功能，我科2018年1月開始在水平半喉切除術后患者吞咽功能訓練中引入康復前移理念，收到較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年1月在我院診斷為聲門上型喉癌行水平半喉切除術患者82例。納入標準：①年齡18～60歲；②病理診斷證實為聲門上型喉癌；③行水平半喉切除外科手術；④預計生存期≥6個月；⑤能進行良好的語言溝通；⑥患者已了解并同意加入研究，簽訂知情同意書，符合醫學倫理學要求。排除標準：①合并心肝腎疾病或嚴重器質性病變；②神志不清或精神障礙；③術后出現切口感染或其他嚴重并發癥[3]。2017年1～12月實施水平半喉切除術患者為對照組，住院日為(16.00±2.00)d；2018年1月至2019年1月實施水平半喉切除術患者為觀察組，平均住院日為(14.00±2.00)d。對照組40例，男37例，女3例；年齡36～60(54.31±4.25)歲。T1期26例，T2期14例。觀察組42例，男38例，女4例；年齡41～60(54.29±4.24)歲。T1期27例，T2期15例。兩組年齡、性別、病情、住院時間等比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組給予常規吞咽功能康復訓練，內容包括：①第1階段：術后7 d護士指導患者進行吞咽相關肌群協調能力的訓練，以強化吞咽反射，包括空咽運動、屏氣-發聲訓練和鼓腮，吸吮。②第2階段：術后10 d，護士協助患者進行經口進食，首次進食以固態飲食為主，患者無嗆咳再逐步給予半流質、流質飲食，循序漸進。經口進食時全程由護士陪伴并指導，家屬一旁協助。觀察組在此基礎上全程引入康復前移理念，即將康復的具體工作分布在病程的各個時期，即入院、術前、術后、康復期及出院的每個環節，具體如下。

1.2.1.1心理干預 患者確診后即開始進行心理干預，醫護一體向患者講解喉癌手術的特點及優勢，告知雖然可一定程度保留發音與吞咽功能，但術后需面對誤吸及不同程度的吞咽困難，使患者提前有心理預期；同時明確告知患者術后康復訓練是鞏固手術效果的關鍵，也是促進吞咽功能恢復的重要措施。術前1 d至術后5 d醫護人員每天查房時，向患者強調實施早期康復訓練不會影響切口愈合，讓患者與家屬對后續的訓練內容理解并配合[4]。

1.2.1.2理論培訓 在手術方案確定后，采用四位一體模式由醫生、護士、患者和家屬共同參與，制定康復計劃[5]，充分調動患者的主動性和積極性，讓家屬也掌握相關的訓練內容，以增強患者對康復訓練的信心，并保證效果落實。康復計劃單包括空咽運動、屏氣-發聲訓練和鼓腮，吸吮以及正確咳嗽的方法等康復訓練的內容，及需要完成的數量和頻次，以時間為路徑，每個時間段由責任護士督導完成后簽字，并備注完成信息。自康復計劃單擬定起到術前1 d，責任護士逐一向患者介紹每項康復訓練的要點及技巧。采用通俗易懂的語言制作多媒體課件形成二維碼，讓患者掃描觀看，更直觀了解每項康復訓練的目的及要領。理論培訓根據患者及家屬掌握情況分2～3次進行，直至完全掌握課件內容。

1.2.1.3模擬訓練 術前手術方案確定，由護士對患者進行吞咽康復訓練一對一模擬訓練，教會患者吸吮、空咽、鼓腮、正確咳嗽的方法，直至患者和家屬掌握正確方法；未掌握時，指導其反復回看課件中視頻教授內容。每個動作每組各30次，每天分時段完成3組后，詢問患者感受并在康復計劃表中如實記錄，使患者熟練、準確地掌握康復訓練流程。術后第5天開始經口進食流程模擬，用小勺空喂食物，引導患者假想食物空嚼，每項動作均耐心進行，避免實際訓練時因著急吞咽而產生嗆咳。根據家屬與患者掌握情況程度，每天1～2次空嚼模擬訓練。

1.2.1.4康復訓練時間 ①第1階段：術后吸吮、空咽及鼓腮運動前移至術后第4天，每個動作每組各10次，每天分時段完成3組，術后第5天后根據評估的掌握情況后，每個動作，每組可遞增5次，直至經口進食訓練；術后第5天開始進行屏氣-發聲訓練，由護士示范直至患者及家屬掌握后，每天分時段完成3組，每組30 min，護士從旁觀察患者掌握情況，在此過程中適時給予鼓勵和認可，以增強患者信心。②第2階段：術后第7天開始按照術前的模擬訓練內容進行經口進食訓練，將饅頭分成硬幣大小的塊狀物，分次咀嚼，盡量使食物黏合成一團，將食物團塊送至舌體后端，完成吞咽的前期動作，緊接著低頭-屏氣-吞咽-停留-有效咳嗽，在停留時體會食物經過下咽的入口，停留2～3 s，緊接著用力進行有效咳嗽2～3次，將滯留在聲門上的食物殘渣有效咳出[6]。

1.2.1.5飲食指導 制作圖文并茂的飲食手冊，術后第5天開始指導患者觀看圖文手冊，以利于掌握經口進食時準備食物的注意事項。術后第7天依次按照圖冊指導先從固體飲食到半流質飲食直至流質飲食；從少量小口進食到足量正常飲食；從多次按需進食到按頓進食，以保證營養的供給，促進康復。

1.2.2評價方法 由護士長及2名責任護士組成評價小組，評估兩組患者術后開始經口進食時間以及進食舒適度，評價患者訓練前后生活質量和吞咽功能。①進食舒適度：采用Kolcaba舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire，GCQ)進行評價，采用朱麗霞等[7]翻譯的中文版量表，其包括生理、心理、精神、社會文化和環境4個維度，共28項。該量表重測信度為0.929，Cronbach′s α系數為0.91。量表采用Li-kert 4級評分法，分值越高表明患者舒適度越好[8]。②生活質量：采用中文版華盛頓大學生存質量量表(University of Washington-quality of life，UWQOL)[9]，量表包含12個癥狀條目和3個生活質量自評條目，每個條目評分3～6分，以百分制計分，評分越高，生活質量越好。量表各條目的Cronbach′s α系數為0.61～0.95，分半信度為0.72～0.89，重測信度為0.75～0.93，相關系數為0.86～1.00，具有良好的信度。③吞咽功能：開始訓練前、訓練后采用中文版吞咽評估量表(Gugging Swallowing Screen，GUSS)[7]評分。GUSS量表Cronbach′s α系數為0.789，靈敏度0.930，特異度0.792，Youden指數0.72[10]，具有良好的信效度。間接試驗評估時，患者取60°以上坐位，本研究中，采用直接試驗法觀察患者的咳嗽反射能力，總分5分，若無法完成間接吞咽測試，則終止評估。直接測試觀察患者的咳嗽反射能力，總分5分，根據食物的不同性狀(固體食物、半流質食物、流質食物)分別進行測試，每一種食物性狀評價5分，總分15分，滿分20分，其中0～9分為重度，10～14分為中度，15～19分為輕度，20分為無吞咽障礙[11]。

1.2.3統計學方法 數據采用SPSS20.0軟件進行處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，單向有序資料采用秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組術后開始經口進食時間和舒適度得分比較 見表1。

表1 兩組術后開始經口進食時間和舒適度得分比較

2.2兩組訓練前后生活質量各項評分比較 見表2。

表2 兩組訓練前后生活質量各項評分比較 分，

2.3兩組訓練前后吞咽功能障礙程度比較 見表3。

表3 兩組訓練前后吞咽功能障礙程度比較 例

3 討論

3.1康復前移理念可有效縮短水平半喉切除后患者開始經口進食時間和進食舒適度 康復前移理念是在傳統康復方案基礎上，將康復訓練時間前移，達到早期康復的目的[12]。本研究采用康復前移理念對水平半喉切除術患者在術前即進行心理干預、模擬訓練、飲食指導的前移訓練，從而擴展到進食吞咽前移干預實戰訓練，讓患者術后有充足的前期準備，有較好的吞咽知識認知能力和水平，讓實際訓練更有效。結果顯示，觀察組康復訓練后經口進食時間顯著短于對照組，進食舒適度評分顯著高于對照組(均P<0.01)，表明通過康復前移，能顯著縮短患者術后進口進食時間和增加進食舒適度。

3.2基于康復前移理念的吞咽康復訓練可提升水平半喉切除術后患者生活質量 喉癌行喉部分切除術的宗旨在于保證安全的情況下盡量保留和重建喉功能。不同術式對吞咽功能的影響不盡相同。研究表明，水平半喉術后患者吞咽功能障礙發生率達100%，誤吸率可達32%～89%[12]，即使日常小心進食，仍會出現劇烈嗆咳，患者易出現對進食嗆咳的恐懼，對患者身心造成巨大負面影響，及時的吞咽功能訓練對患者身心健康有一定改善。本次結果顯示，康復訓練后，兩組生活質量各項評分均有所提升，但觀察組疼痛、吞咽、咀嚼、活動4個方面改善顯著優于對照組(均P<0.01)，說明前移的康復措施，能提升患者生存質量，更有利于吞咽功能的重建和恢復。

3.3基于康復前移理念的吞咽康復訓練可促進吞咽功能恢復 研究表明，術后對吞咽功能重建越早，患者功能恢復效果越好，而且能夠縮短患者康復訓練時間[13]。本次結果顯示，兩組干預后吞咽功能障礙程度比較，差異有統計學意義(P<0.01)，這與觀察組理論培訓和模擬訓練前移，患者在術后可以輕松準確掌握訓練方法，順利實施康復計劃訓練有關。而對照組大多數患者可能對吞咽訓練的困難缺乏充分的心理和相關知識準備，導致早期康復訓練流程掌握不夠好，使患者對康復訓練產生恐懼、退縮感，直接影響到康復訓練質量，從而影響了康復進程。

康復護理干預作為整體治療的一部分，康復前移理念下的康復護理貫穿患者圍手術期的多個環節，集中體現了持續性護理原則，有預見性地對患者實施各項康復護理服務，能夠提升臨床護理質量。制定康復計劃，術前使患者對疾病知識有一定的了解，康復前移理念強調將術后康復治療中可能存在的問題提前預測，前移到術前及術后相關時機完成，使患者掌握康復訓練要領，做好心理準備，積極配合；通過前移心理干預，能夠使患者意識到術后嗆咳是正常的，只要通過正確的康復訓練便能夠緩解直至恢復，以增強患者的治療與康復信心，同時也增加對醫護人員的信任感，以積極、樂觀的態度對待康復訓練，主動參與到康復護理活動中，更好地配合術后吞咽功能康復訓練，以促進患者早日康復，改善其就醫體驗。

4 小結

水平半喉切除術后吞咽康復訓練中融入康復前移理念，不僅能縮短患者術后開始經口進食時間，提高進食舒適度，改善吞咽功能，提升患者生存質量，還能安全有效地促進術后康復。但本研究采用的是前后對照，也未具體觀察術后康復過程中局部傷口的微變化。在后續研究中，可采用同時期隨機對照做深入研究，并繼續探索康復訓練前移與傷口微變化的關系，更進一步探索康復前移理念對術后傷口恢復的積極推進作用。