超聲乳化吸出加人工晶狀體植入分別聯合房角分離術與小梁切除術治療原發性閉角型青光眼的效果比較

湯志錚，吳學輝，陳學平，梁耀方

(廣東省高州市中醫院眼科，廣東 高州 525200)

據估計到2020年全球40～80歲患有原發性閉角型青光眼(PACG)的人數將增至2336萬，到2040年將增至3204萬[1～3]。與原發性開角型青光眼(POAG)的失明率相比，PACG帶來嚴重的雙側視覺障礙的風險增加了平均三倍。目前，手術是處理PACG的最佳方式，其中單純的小梁切除術術后并發癥高，患者視力提升不明顯。房角分離術在降低眼壓的同時，患者手術體驗也較好[4]。本研究通過超聲乳化吸出加人工晶狀體植入聯合房角分離術與聯合小梁切除術對比，比較兩種術式的臨床效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象2016年8月至2019年3月我院收治的78例PACG患者，均符合以下納入標準：經房角鏡檢查明確為PACG；均為單眼患者；房角粘連90°～270°；未曾接受青光眼或其他眼科手術治療；具備手術指征；術前未運用降壓藥物；病歷資料完整。排除標準：繼發性青光眼患者；具備影響術后療效的其他眼科疾病；合并嚴重器質性疾病；嚴重精神疾病；合并糖尿病患者；心、肝、腎等重要器官嚴重功能不全或障礙；無法耐受手術者。其中40例患者(房角分離組)采用超聲乳化吸出加人工晶狀體植入聯合房角分離術，男22例，女18例；年齡(61.69±7.04)歲；左眼21例，右眼19例；視力(0.13±0.23)。38例患者(小梁切除組)采用超聲乳化吸出加人工晶狀體植入聯合小梁切除術)，男21例，女17例；年齡(60.78±7.01)歲；左眼20例，右眼18例；視力(0.13±0.33)。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法兩組患者術前均予以控制眼壓、抗炎、消毒等常規處理措施。手術均由同一醫師熟練操作完成。房角分離組：進行常規的術前準備工作，在10點鐘透明角膜緣處做一長約 3.2 mm的切口進入前房，2點鐘透明角膜緣做輔助切口，注入透明質酸鈉后，行常規超聲乳化以清除晶狀體核及皮質，再次注入透明質酸鈉于前房內，在囊袋內植入人工晶狀體，沿房角 360°注入少量透明質酸鈉，分離房角粘連部位，吸除前房內殘留透明質酸鈉，封閉切口。小梁切除組：常規術前準備工作后，沿角膜緣在12點鐘角膜緣處剪開球結膜以暴露鞏膜，做一以角膜緣為基底的梯形板層鞏膜瓣，延伸切口至透明角膜緣內，在10點鐘透明角膜緣處做一長約 3.2 mm的切口進入前房，2點鐘透明角膜緣做輔助切口，注入透明質酸鈉后，行常規超聲乳化以清除晶狀體核及皮質，再次注入透明質酸鈉于前房內，在囊袋內植入人工晶狀體，隧道口入前房，植入人工晶狀體后，灰線處切除小梁組織及部分根部虹膜，吸除前房內殘留透明質酸鈉，封閉切口。術后予以妥布霉素地塞米松滴眼液及復方托吡卡胺滴眼液滴眼，患者臥床休息，休息期間避免劇烈活動，保持大便通暢，1 周后拆除結膜縫線。

1.3 評價指標采用國際標準視力表檢測兩組患者手術前后的最佳視力，術眼視力較術前的視力提高1行以上為視力改善，視力改善率=視力改善人數/總例數×100%。采用非接觸式眼壓計測量患者手術前、術后1個月及術后6個月的眼壓。采用光學相干斷層掃描觀察患者手術前、術后1個月及術后6個月的前房角度。采用OCT 測量兩組患者手術前、術后1個月及術后6個月的前房深度。術后進行為期半年的隨訪，采用門診隨訪及電話隨訪的形式，了解患者并發癥情況。

1.4 統計學方法應用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗；眼壓、前房角度和深度比較采用重復測量方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者視力情況比較兩組患者術后視力均較之前改善，且房角分離組優于小梁切除組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組視力改善率比較差異無統計學意義(P=0.520)。見表1。

表1 兩組視力改善情況比較

2.2 兩組眼壓情況比較患者術前眼壓比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1月、6月均較術前下降，且房角分離組眼壓下降優于小梁切除組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后眼壓比較 (mmHg)

2.3 兩組患者前房角度比較兩組患者術前前房角度比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1月、6月前房角度均較術前明顯增大，且房角分離組增大度數優于小梁切除組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后前房角度比較 (°)

2.4 兩組前房深度比較手術前兩組前房深度比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1月及6月，前房深度均較術前增大，且房角分離組增大優于小梁切除組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者前房深度比較 (mm)

2.5 兩組并發癥比較兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.05，P=0.943)。見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較

3 討論

PACG的主要問題是閉角及眼內壓升高，如果可以在早期就停止閉角過程，則PACG是可以預防的疾病[6～8]。在PACG的急性發作階段，虹膜迅速且完全覆蓋整個小梁網，導致IOP突然出現癥狀性升高。在亞急性發作中，癥狀較輕，眼壓可能自發恢復[9～12]。

中國患者中約有54.8%的PACG是由多種原因引起的，38.1%是由單純的瞳孔阻滯引起的，不到10%的原因是單純的非瞳孔阻滯。對于PACG，目的是保護那些尚未閉合的角，并降低IOP以防止青光眼性視神經病變和視野喪失[13]。

小梁切除術是青光眼手術中最常見的方法，相關研究證實小梁切除術在眼壓控制方面總體成功率可以達到68%[14]。超聲乳化吸出加人工晶狀體植入聯合房角分離術在保留小梁網的濾過功能基礎上，實現了手術簡易、并發癥低等優勢[9]。本研究結果顯示，兩組術后視力均有提升，且房角分離組的視力改善幅度更加顯著。且相較于小梁切除組，房角分離組的眼壓下降更加明顯，提示手術能夠有效解除瞳孔阻滯，開放房角，降低眼壓。

目前，手術治療后高眼壓癥患者眼壓與相關眼部參數變化相關性的研究甚少。通過研究超聲乳化白內障手術后高眼壓癥患者眼壓及相關眼部參數變化情況，有助于明確高眼壓癥患者眼壓與相關眼部參數的相關性[15，16]。在本研究中，術后患者各時期的眼壓均低于治療前，這與前期報道相似[17～19]；其原因可能是手術治療后有效解除了晶狀體作用，對瞳孔阻滯具有明顯的緩解作用，進一步穩定了眼前節各部分平衡，從而能有效保證房水流出通道的通暢性，以達到控制眼壓的作用。

術后1個月及術后6個月，兩組的前房角度均有增大，房角分離組增大明顯，說明兩種術式均能夠增加前房角度，但房角分離術能夠使得前房角分離更加充分。兩組的前房深度均較手術前有所改善，但房角分離組改善明顯，說明房角分離術能夠改善前房深度，更加有利于PACG患者康復。通過為期6個月的隨訪，本研究發現兩組的并發癥發生率比較無顯著差異，說明兩種術式對于術后并發癥無明顯影響。這是本研究結果與既往研究不同的地方，可能與納取樣本量、統計學分析有關。

隨著功能性磁共振成像和認知方法的發展，未來的研究可能會研究整個視覺通路和大腦功能，心理狀態，神經遞質和神經回路之間的關系，以及它們在PACG發生和發展的致病機制中的作用[20]。鑒于中樞神經系統中的多巴胺活性，近期有關多巴胺D3受體調節眼壓的研究使人眼前一亮。希望有新的治療策略，如調整心理狀態和平衡交感神經-副交感神經，以及基于這些研究的創新藥物，可以在遠期改善PACG的預后。