阿托伐他汀鈣聯合rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死的療效及預后多因素分析

路 峰，李利峰，杜遠生

(河北省邢臺市第三醫院神經內一科，河北 邢臺 054000)

隨著我國人口老齡化問題日益突出，腦梗死發病人數不斷上升，對國民生命健康造成嚴重影響。早期診斷以及及時診治可有效降低患者病死風險，改善腦梗死患者預后。王朝俠等[1]報道指出，重組人組織型纖溶酶原激活物(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)治療急性腦梗死效果顯著，安全性高。既往研究[2]表明，阿托伐他汀鈣對缺血性腦血管疾病具有良好的預防效果，用于治療缺血性腦卒中可保護患者神經功能，改善預后。但臨床有關阿托伐他汀鈣聯合rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死報道并不多見。本研究對阿托伐他汀鈣聯合rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死的療效及影響預后的因素進行分析，旨在為腦梗死早期預防、診治以及預后提供根據。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月到2018年12月我院接受阿托伐他汀鈣聯合rt-PA靜脈溶栓治療的172例腦梗死患者，納入標準：①符合腦梗死診斷標準[3]；②CT或MRI檢查確診；③發病3～4.5 h內入院接受治療；④患者簽署知情同意書，此次研究通過我院醫學倫理委員會審批。排除標準：①腦CT檢查有出血、占位效應、腫瘤；②兩次降壓治療血壓仍高于180/100 mmHg；③合并活動性內出血、血液系統疾病、免疫系統疾病；④中途失訪；⑤近期有大手術史；⑥存在溶栓禁忌。男104例，女68例；年齡45～78歲[(63.41±9.57)歲]；合并高血壓53例，糖尿病11例，冠心病10例，既往腦梗死病史8例，吸煙史39例，心房纖顫24例。

1.2 治療方法阿替普酶(rt-PA，商品名：愛通立，勃林格殷格翰公司，注冊證號S20160054)，劑量0.9 mg/kg(最大劑量90 mg)，干粉用注射用水溶解為1 mg/ml濃度，總劑量的10%在1 min內先從靜脈推入，剩余劑量在隨后60 min持續靜脈泵入。聯合阿托伐他汀鈣(北京嘉林藥業股份有限公司，國藥準字H19990258)治療，20 mg，每晚一次，口服。

1.3 觀察指標

1.3.1療效評估 治療24小時、1周、3月后，采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[4]評分對患者神經功能缺損情況予以評估，并對療效進行判斷。相比治療前，NIHSS評分下降90%～100%為治愈，NIHSS評分下降46%～89%為顯效，NIHSS評分下降18%～45%為有效，NIHSS評分下降<18%為無效。總好轉率=(治愈數+顯效數+有效數)/總例數×100%。

1.3.2預后效果 治療3月后，采用改良Rankin量表[5](MRS)評分對患者預后予以評估，MRS評分3～6分表示預后不良，MRS評分0～2分表示預后良好。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0軟件進行數據分析。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸模型分析阿托伐他汀鈣聯合rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死預后的影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 療效評估172例腦梗死患者入院時NIHSS評分為4～30分[(12.06±4.18)分]，治療24 h后NIHSS評分為0～25分[(7.95±2.82)分]，治療1周后NIHSS評分為0～11分[(5.86±1.04)分]，治療3月后NIHSS評分為0～7分[(3.22±0.67)分，治療24小時、1周、3月后NIHSS評分均明顯低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。患者治愈88例，顯效26例，有效41例，無效17例，治療總好轉率90.12%。

2.2 預后效果治療3月后，172例腦梗死患者中MRS評分3～6分占40.12%(69/172)，MRS評分0～2分占59.88%(103/172)。

2.3 預后良好組和預后不良組臨床指標比較將患者按預后效果分為預后良好組和預后不良組，兩組吸煙史、腦梗死體積、治療后收縮壓、發病至治療起始時間、溶栓前NIHSS評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 預后良好組和預后不良組臨床指標比較

2.4 阿托伐他汀鈣rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死預后的影響因素分析腦梗死體積、治療后收縮壓、發病至治療起始時間、溶栓前NIHSS評分是阿托伐他汀鈣聯合rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死預后的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 阿托伐他汀鈣rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死預后的影響因素分析

3 討論

靜脈溶栓治療仍是目前治療腦梗死最有效的方法，靜脈溶栓治療時間窗為發病4.5 h內，且時間越早越好[6]。rt-PA是一種糖蛋白，可與纖維蛋白選擇性結合，進而誘導纖溶酶原轉變為纖溶酶，起到溶解血塊的作用，最終促進血管通暢，減輕腦組織損傷，緩解臨床癥狀，促進疾病轉歸[7]。徐霽華等[6]研究顯示，超早期應用rt-PA靜脈溶栓治療超高齡腦梗死，可明顯改善患者遠期神經功能，降低致殘率，安全有效。阿托伐他汀鈣作為3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶(3-hydroxy-3-methyl glutaryl coenzyme A reductase，HMG-CoA)抑制劑，可抑制體內膽固醇合成，具有降脂、抑制動脈粥樣硬化以及改善血管內皮功能等作用，已逐漸被用于治療腦梗死[8]。本文研究結果顯示，治療后患者NIHSS評分較治療前明顯下降，治療總好轉率為90.12%，此外，治療3個月后mRS評分3～6分患者占40.12%，少于mRS評分0～2分的59.88%，表明阿托伐他汀鈣聯合rt-PA靜脈溶栓治療療效較好，明顯改善了患者神經功能，促進預后。與王少君等[9]報道的結局良好者占61.3%基本一致。

本文多因素分析發現，患者腦梗死體積、治療后收縮壓、發病至治療起始時間、溶栓前NIHSS評分可能是影響阿托伐他汀鈣聯合rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死預后的危險因素，與周銳等[10]、李鶴婷等[11]報道不盡相同。分析原因，腦梗死病灶大小與患者病情相關，可在一定程度上體現病情嚴重情況，預后良好組腦梗死體積明顯小于預后不良組，表明阿托伐他汀鈣聯合rt-PA靜脈溶栓治療可促進病灶恢復，改善預后[12]。高水平收縮壓會損害動脈血管內皮細胞，提升顱腦出血風險，增加患者死亡概率，嚴重影響預后轉歸，經聯合治療后可增加腦組織血流灌注，改善側支循環，保護神經元受損，進而提升遠期預后[13]。腦梗死患者一旦錯過最佳溶栓治療時機，將增加致殘、致死風險，既往報道表明，阿托伐他汀鈣可延長rt-PA靜脈溶栓治療的時間窗，減少血栓形成以及減輕炎性損傷，保護血管完整性而減少顱內出血，發揮協同治療作用。文獻報道，溶栓前NIHSS評分越高，經治療后遠期預后越差，溶栓治療前病情嚴重程度可在一定程度上影響患者早期功能恢復，而阿托伐他汀鈣可促進血管內皮生長因子釋放，維護血管內皮功能完整，還可抑制血小板聚集，增強rt-PA靜脈溶栓治療效果，從而促進腦功能恢復[14]。

筆者根據自身體會總結認為，影響腦梗死預后因素眾多，若想取得良好的治療預后，應盡可能縮短發病至治療起始時間，關注溶栓前NIHSS評分、腦梗死體積以及治療后收縮壓變化，囑患者保持良好的生活習慣，這可能是此次吸煙不是影響治療預后的原因之一，進而予以患者個體化合理用藥治療，減少不必要醫療資源浪費，為更多患者爭取治療機會。但本研究仍有諸多不足，影響阿托伐他汀鈣聯合rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死的病理機制復雜，并未完全闡述，且此次隨訪時間短，可能會對結果產生影響，尚待繼續研究。

綜上所述，阿托伐他汀鈣聯合rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死臨床治療效果良好，可有效緩解患者神經功能缺損，改善預后，患者腦梗死體積、治療后收縮壓、發病至治療起始時間、溶栓前NIHSS評分可能是影響阿托伐他汀鈣聯合rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死預后的危險因素，可為臨床腦梗死用藥治療以及預后評估提供參考。