胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉對食管癌根治術患者的效果及免疫功能的影響

朱建坡，呂志峰，方 潔，張 虎

(河南中醫藥大學第一附屬醫院麻醉科，河南 鄭州 450000)

惡性腫瘤是嚴重威脅人類健康的公共衛生問題，其中食管癌是患病率較高的消化道惡性腫瘤[1]。隨著醫學技術的不斷進步和設備的不斷更新，采用手術方案治療患者逐年增多[2]。從上世紀起，開胸根治術一直是早期食管癌的首選療法，但具有較大的創傷性，術中麻醉、術后疼痛及躁動等均不可避免，而有研究顯示，圍手術期的麻醉管理及鎮痛效果與患者術后預后有著密不可分的關系[3，4]。近年來，隨著麻醉技術不斷進展，有學者提出術中降低患者應激強度，可通過采用區域性麻醉達到該效果，將全身和區域麻醉相結合可進一步降低患者相關藥物使用量和降低應激反應發生[5，6]。本文旨在探討全身麻醉基礎上予以胸椎旁神經阻滯對食管癌根治術患者術后鎮靜、免疫功能及用阿片類藥物的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2019年1月我院行開胸食管癌根治術的106例患者。納入標準：①符合食管癌診斷標準[7]；②均使用胸腹腔鏡進行治療；③所有患者臨床資料完整；④患者及家屬均知曉并同意本次研究。排除標準：①伴有肝腎系統、內分泌系統嚴重器質性受損者；②伴脊柱畸形、嚴重糖尿病者；③存在凝血功能障礙者；④存在手術禁忌癥者；⑤存在轉移灶和嚴重臟器感染患者；⑥長期服用免疫制劑藥物。采用隨機數字法分為全麻組及聯合組各53例。其中全麻組女24 例，男29例；年齡45～76歲[(60.36±2.68)歲]；體重48～75歲[(56.20±3.28)kg]；ASA I級16 例，II級23 例，III級14例。聯合組女22例，男31例；年齡46～78歲 ([59.68±2.40)歲]；體重50～75 kg[(57.62±3.18)kg]；ASA I級14例，II級28 例，III級11例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。本研究均經醫學委員倫理會批準。所有患者均知情同意。

1.2 麻醉方式入室后，檢測患者生命體征。聯合組于麻醉誘導前局麻下行超聲引導術側胸椎旁神經阻滯，選擇T5椎旁進行阻滯，單點注入0.5%羅哌卡因20 ml，確認阻滯平面。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖(國藥準字H20067040，宜昌人福藥業有限責任公司)0.05 mg/kg+羅庫溴銨(注冊證號H20130486，荷蘭N.V.ORGANON) 0.6 mg/kg +舒芬太尼(國藥準字H20054172，宜昌人福藥業有限責任公司)0.5 μg/kg。機械通氣：頻次12次/分，潮氣量6 ml/kg，VT8～10 ml/kg，PETCO235～45 mmHg，PEEP 5 mmHg。麻醉維持：0.8～1.0 MAC七氟醚，氧流量1 L/min，阿曲庫銨(國藥準字H20061298，上海恒瑞醫藥有限公司)及瑞芬太尼(國藥準字H20030197，宜昌人福藥業有限責任公司)間斷推注。手術完畢時給予自控靜脈鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)：鹽酸托烷司瓊0.2 mg/kg +地佐辛0.8 mg/kg，以0.9%生理鹽水稀釋至100 ml；負荷量2 ml，背景2 ml/h，單次自控量2 ml，鎖定15 min。需視覺模擬評分(VAS)≤4分。

1.3 觀察指標①手術時間、手術時瑞芬太尼用量。②T淋巴細胞亞群水平：在麻醉誘導前(T0)、術后即刻(T1)、術后4 h(T2)、24 h(T3)及48 h(T4)時，取患者頸內靜脈血4 ml，立即低溫離心，使用流式細胞儀(美國BD)進行檢測。③鎮靜躁動及疼痛情況：T2、T3及T4檢測Ricker鎮靜-躁動評分(SAS)[8]及VAS評分[9]。④PCIA啟動次數及輸注量。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0軟件處理數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗、重復測量數據的方差分析；計數資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間及藥物使用情況比較兩組手術時間比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，但聯合組術中瑞芬太尼用量顯著少于全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間及藥物使用情況比較

2.2 兩組鎮靜和疼痛情況比較兩組術后SAS和VAS評分均逐漸降低，但聯合組各時間點SAS和VAS評分均低于全麻組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組鎮靜和疼痛情況比較 (分)

2.3 兩組免疫功能比較兩組各時點組間、組內CD8+水平比較，差異無統計學意義(P> 0.05)；術后T1～T4時間點CD3+、CD4+、NK細胞和CD4+/CD8+值均低于T0時，而聯合組T2～T4時點CD3+、CD4+、NK細胞和CD4+/CD8+水平與全麻組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組各時間點T淋巴細胞亞群比較

2.4 兩組T3、T4時PCIA自控按鈕啟動次數及輸注量比較聯合組T3、T4時PCIA自控按鈕啟動次數及地佐辛輸注量均顯著少于全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組PCIA自控按鈕啟動次數及輸注量比較

3 討論

食管癌發病率逐年增多，危害大眾生命健康，早期食管癌多選擇手術治療[10]。腫瘤細胞的影響、圍手術期藥物、手術創口等因素均能損害機體免疫功能。免疫受損又能影響腫瘤細胞生長繁殖情況，轉移、復發風險相應增加，降低生存質量[11]。

文獻表明[12]，食管癌開胸根治術中，全麻基礎上再進行區域性的麻醉，可以一定程度上減少阿片類藥物的使用量。在增加區域性麻醉的同時，還能減少全麻藥物使用劑量，有利于改善麻醉蘇醒質量。本研究發現，在全身麻醉基礎上再予以胸椎旁神經阻滯的患者其手術時間與單純全麻比較無差異，但前者術中瑞芬太尼使用量顯著少于后者；另一方面，前者鎮痛效果更佳，也大大減少了其PCIA使用次數及地佐辛的使用量[13]。地佐辛為臨床上常用主要激動κ受體的一種，可一定程度上拮抗μ受體，產生鎮痛作用，但地佐辛能抑制免疫系統功效，且能誘導血管新生，對腫瘤的生長和轉移起到一定促進作用。王皓等發現，全麻基礎上予以胸椎旁神經阻滯麻醉的患者，地佐辛使用量可顯著減少，提示該麻醉方式在控制術后疼痛方面效果更好。有研究顯示[14]，對于受到較大創傷、長時間手術患者而言，強烈的應激反應會促使交感神經興奮，進而釋放大量的兒茶酚胺，直接作用于淋巴細胞，亦可通過激動β受體而產生免疫抑制作用，促使腫瘤生長和轉移，另外，地佐辛可一定程度上抑制患者的免疫功能[15]。本研究顯示全身麻醉基礎上予以胸椎旁神經阻滯麻醉的食管癌患者其地佐辛用量顯著減小，可能對患者機體免疫功能的影響變得更小。在手術以后的不同時間點，全身麻醉基礎上予以胸椎旁神經阻滯麻醉與僅全身麻醉的食管癌患者的CD8+水平沒有明顯差別；但CD3+、CD4+、NK細胞水平及CD4+/CD8+在兩種不同麻醉方案患者中存在明顯差異。本研究顯示，全身麻醉加胸椎旁神經阻滯麻醉患者上述指標在T2～T4時明顯高于全身麻醉患者，提示該方法不會對食管癌手術患者的功能免疫產生明顯影響。

研究顯示[16]，T細胞在機體免疫應答及調節中過程中起著極為關鍵的作用，體現機體細胞免疫總體水平的為免疫細胞因子中的CD3+，而起到增強抗腫瘤作用的免疫細胞因子則為CD4+和CD8+，一旦人體免疫功能出現下降，在外周血的檢測中則可顯示CD4+降低或CD8+升高[17]。在正常人體中，外周血CD4+/CD8+值基本恒定，當疾病進展快速或預后較差時，外周血CD4+/CD8+值會急劇下降。徐磊等[18]發現，腫瘤復發或轉移中，NK細胞水平降低起到一定作用。而本組研究中：患者T1時CD3+、CD4+、NK細胞水平及CD4+/CD8+值均降低，表明開胸手術可能影響免疫功能。而全身麻醉基礎上予以胸椎旁神經阻滯麻醉患者T2～T4時較全麻組高，提示全身麻醉基礎上予以胸椎旁神經阻滯麻醉方案的實施可一定程度上保護食管癌患者免疫功能，考慮原因可能是該麻醉方案鎮痛效果更好，地佐辛鎮痛藥物使用較少對免疫功能影響較小導致[19，20]。

綜上所述，全身麻醉基礎上予以胸椎旁神經阻滯麻醉能減少阿片類藥用量，在控制術后疼痛、躁動方面更有優勢，對患者免疫系統也具有一定的保護作用，是食管癌根治手術患者中的適宜麻醉方案。