圍手術期白蛋白、ASA分級對骨科患者術后1期壓力性損傷的預測研究

梁佳佳，鮑宗明，孟 莉，劉 俊，廖 濤

(四川省骨科醫院，四川 成都 610041)

壓力性損傷在臨床上又稱為壓瘡，1期壓力性損傷較為多見[1]。壓力性損傷通常發生于術中、術后幾小時至一周內，其中以術后1～3 d多見。骨科患者受病情、手術時間、手術體位等諸多因素影響，成為術后壓力性損傷的高發人群，不僅增加患者病痛，對術后康復造成影響，還會造成較多醫療資源耗費[2]。既往報道表明，影響骨科患者術后發生并發癥的獨立危險因素包括白蛋白水平、ASA分級、NYHA分級等[3]。本研究分析我院325例骨科壓力性損傷高風險患者，探討圍手術期白蛋白、美國麻醉醫師協會(ASA)分級在骨科患者術后1期壓力性損傷中的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6～12月我院擇期進行手術治療的325例骨科壓力性損傷高風險患者，納入標準：①進行骨科手術治療者；②術前經Munro壓力性損傷評估屬于高風險患者；③患者知情同意；④意識、認知能力正常者；⑤通過我院倫理委員會批準。排除標準：①行急診手術者；②近期其他外科系統疾病手術治療者；③惡性腫瘤轉移導致的病理性骨折患者；④入院前已經發生壓力性損傷者；⑤難以配合完成此次研究者。男184例，女141例；年齡36～90歲，≤62歲78例，62～80歲147例，≥80歲100例；ASA分級：Ⅰ、Ⅱ級308例，Ⅲ級及以上17例；骨科手術部位：脊柱118例，下肢129例，上肢49例，骨盆或髖臼33例。

1.2 方法記錄、統計術后患者1期壓力性損傷的發生情況，按術后患者是否發生1期壓力性損傷，分為1期壓力性損傷組和非1期壓力性損傷組，比較兩組性別、年齡、圍手術期白蛋白水平、手術體位、術中輸血情況、手術時間、ASA分級、麻醉類型、皮膚類型等指標，分析影響骨科患者術后1期壓力性損傷的危險因素；比較1期壓力性損傷組與非1期壓力性損傷組患者圍手術期白蛋白水平以及ASA分級情況。

1.3 統計學方法采用SPSS 19.0軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 患者術后1期壓力性損傷發生情況325例患者術后發生1期壓力性損傷31例，發生率為9.54%，發生的部位分為：顏面部顴11例，足踝處1例，髂棘6例，髖部5例，下頜處8例。

2.2 1期壓力性損傷組和非1期壓力性損傷組臨床指標比較發生1期壓力性損傷與不發生1期壓力性損傷患者年齡、圍手術期白蛋白水平、ASA分級、手術時間、手術體位、術中輸血情況及皮膚類型比較差異有統計學意義(P<0.05)，性別、麻醉類型比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 1期壓力性損傷組和非1期壓力性損傷組臨床指標比較 [n(%)]

2.3 骨科患者術后1期壓力性損傷的影響因素分析年齡≥80歲、圍手術期白蛋白<35 g/L、ASA分級≥Ⅲ級、術中輸血是影響骨科患者術后1期壓力性損傷的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 骨科患者術后1期壓力性損傷的影響因素分析

2.4 骨科患者術后1期與非1期壓力性損傷組圍手術期白蛋白、ASA分級情況比較1期壓力性損傷組圍手術期白蛋白水平低于非1期壓力性損傷組，ASA分級Ⅲ級患者比例高于非1期壓力性損傷組(P<0.05)，見表3。

表3 骨科患者術后兩組圍手術期白蛋白、ASA分級情況比較

3 討論

近年來，我國行骨科手術治療的患者越來越多，其中老年人群占比較大，這可能是因為一方面老年患者骨質易疏松，增加骨折風險；另一方面，老年患者多伴有關節、脊柱等部位退行性改變，且隨著生活、醫療水平的提高，更多老年患者愿意選擇骨科手術治療[4]。骨科患者以手術治療方式為主，屬于一種急性侵入性治療手段，創傷大，患者術后并發癥發生率較高[5]。壓力性損傷由于局部組織長期受壓，使得皮膚以及周圍組織無法汲取所需營養，血流不通，造成持續缺氧、缺血且營養不良，最終導致組織潰爛壞死所致。1期壓力性損傷為骨科疾病患者長期臥床所導致的常見并發癥，且隨著病情進展可能加重組織感染，繼而誘發敗血癥等并發癥，嚴重者甚至能危及患者生命[6]。研究[7]顯示，加強患者圍手術期身體營養狀態以及麻醉類型等情況評估、干預，能夠明顯降低骨科患者術后壓傷發生風險。

本研究中，325例骨科患者術后發生1期壓力性損傷發生比例為9.54%，與陸春香等[8]報道略有差別，可能與圍手術期護理方式、納入患者個體差異等因素有關。研究[9]顯示，隨著年齡增加，機體發生退行性改變，運動協調性及應變控制力降低、感覺功能減退，皮膚軟組織代謝減慢，造成肌肉萎縮，肌力下降，皮下組織變薄，手術對老年患者的創傷大、術后恢復慢，需較長時間臥床，從而易發生壓力性損傷。人體血漿內最主要的蛋白質為白蛋白，白蛋白能夠維持人體以及滲透壓，白蛋白水平高低與機體營養狀態和免疫功能相關[10]。相關研究[11]表明，對存在營養不良風險的骨科患者給予營養干預，能夠增加患者體內總蛋白和白蛋白含量，縮短患者住院時間，降低術后并發癥發生風險。ASA分級被臨床廣泛應用于評估患者總體健康狀況。國外報道[12]也表明，ASA分級≥Ⅲ級者總體健康狀況明顯較差，患者術后并發癥明顯增加。骨科手術會導致患者大量失血，引起貧血，對患者抵抗力造成影響，因此輸血對挽救生命有積極作用。但有研究表明輸血術中輸血可能使血小板變形及激活補體，引起炎癥反應，增加壓力性損傷風險。本研究結果顯示，年齡≥80歲、圍手術期白蛋白水平<35g/L、ASA分級≥Ⅲ級、術中輸血是影響骨科患者術后發生1期壓力性損傷的獨立危險因素，表明年齡≥80歲、圍手術期低白蛋白水平、高ASA分級以及術中輸血可能會增加骨科患者術后1期壓力性損傷的風險，與既往研究[13]結果相符。本研究結果還顯示，1期壓力性損傷組圍手術期白蛋白水平低于<35g/L而ASA分級Ⅲ級患者比例高于非1期壓力性損傷組。相關研究[14]表明，圍手術期低蛋白血癥會降低血漿滲透壓，進而影響機體營養吸收，增加切口感染，延遲愈合，增加并發癥發生風險。ASA分級≥Ⅲ級患者術前身體功能以及心肺儲備能力較差，容易增加并發癥發生風險[15]。因此，圍手術期白蛋白水平、ASA分級可作為骨科患者術后發生1期壓力性損傷的重要預測指標。通過研究分析致使骨科患者術后發生1期壓力性損傷危險因素，明確圍手術期白蛋白水平調整以及術中選擇合適麻醉方式，將有助于減輕術后1期壓力性損傷發生，幫助臨床醫師進行風險評估，及時發現高危患者而進行早期干預，便于實施個體化治療。

綜上所述，圍手術期白蛋白水平<35g/L、ASA分級≥Ⅲ級可能增加骨科患者術后1期壓力性損傷發生風險，二者對骨科患者術后發生1期壓力性損傷具有一定的預測價值，有助于指導臨床早期進行干預，增加圍手術期處理，為術后1期壓力性損傷防治提供幫助，以提高患者生活質量，改善預后。