影像導航鼻內鏡系統在鼻內翻性乳頭狀瘤中的應用

稅榮春，李德炳，李靜嫻，古慶家

(1.遵義醫科大學，貴州 遵義 563000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610072)

鼻內翻性乳頭狀瘤為發病率較高的鼻部良性腫瘤，有較高的惡變與術后復發傾向[1]，常侵襲鼻腔鼻竇各處，手術治療時應徹底清除病灶以減少復發，并注意維持鼻腔功能，減少并發癥。隨著微創技術的發展，鼻內鏡手術因術者盲操作、術中出血影響視野及器械操作不當等，易造成視神經、顱底以及頸內動脈的損傷甚至死亡等嚴重并發癥。影像導航鼻內鏡系統(image guided navigation system，IGNS)利用計算機三維成像在鼻內鏡手術中對手術視野、手術器械、術野周圍解剖結構等進行精準定位成像，提高了手術安全性與徹底性，有利于減少手術并發癥[2]。本研究比較IGNS與傳統鼻內鏡手術治療鼻內翻性乳頭狀瘤的效果，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料選取我院耳鼻咽喉科2014年7月至2017年7月確診為鼻內翻性乳頭狀瘤行手術治療的77例患者，均經相關臨床癥狀、鼻腔鼻竇CT或MRI、鼻內鏡常規檢查以及病理組織活檢確診，排除有鼻部外傷史及手術史者，排除有嚴重的心肺肝腎等臟器功能不全者。鼻內翻性乳頭狀瘤根據Krouse分級標準[3]。病灶均位于單側，臨床癥狀表現為單側進行性加重的鼻塞、膿涕、涕中帶血、頭痛、嗅覺減退，鼻內鏡檢查可見鼻腔鼻竇內新生腫物，表面粗糙不平呈乳頭狀，易出血。其中男42例，女35例，年齡28～65歲，中位年齡47歲。告知患者影像導航下鼻內鏡手術與傳統鼻內鏡手術兩種手術方案，由患者自行決定手術方案，結果分為導航組41例與傳統組36例。鼻內翻性乳頭狀瘤患者的病變部位、臨床分級情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 鼻內翻性乳頭狀瘤的病變部位、臨床分級情況 (n)

1.2 手術方法

1.2.1傳統鼻內鏡手術 傳統組36例患者采取傳統鼻內鏡手術。術前經影像學檢查，明確病灶部位、大小、范圍，選擇全身麻醉方式與合適的手術路徑。術后凡士林紗布填塞術腔2 d，合理選用止血藥物、抗菌藥物與鼻用糖皮質激素，1周后行鼻腔清理，出院后視情況決定復查間期。

1.2.2影像導航系統下鼻內鏡手術 導航組術前行鼻竇螺旋CT掃描，輸入影像導航系統，將獲取的影像與數據進行鼻腔鼻竇的三維重建，并標記出重要解剖結構。術中患者采用全身麻醉，戴導航專用頭架并安裝上光學感應器，注冊探針、吸引器、手術器械等，使導航儀與頭架配準，術者在手術過程中通過導航系統的自動定位，選擇三維圖像的手術區域，使影像與患者手術部位的解剖結構準確對應，手術徑路選擇同傳統鼻內鏡手術。術后常規止血、應用抗生素與激素、鼻腔清理等同傳統鼻內鏡手術。

1.3 觀察指標觀察術前準備時間、手術時間、術中出血量、術后療效及并發癥的情況；對患者定期隨訪，行鼻內鏡檢查、鼻腔鼻竇CT或MRI檢查。

1.4 統計學方法所有數據均采用SPSS 17.0統計學軟件處理，計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較導航組患者中2例因導航頭架滑脫使區域影像標志與實體解剖標志間的誤差在3 mm以上，術中需重新配準，其他患者的誤差均控制在1.5 mm以下，手術過程中手術區域內及周圍的解剖標志如額竇、篩竇、蝶竇等均能精確定位。導航組與傳統組術前準備時間和術中出血量比較差異有統計學意義(P<0.05)，手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.2 兩組復發率比較對患者定期隨訪，所有患者均獲得隨訪，導航組的鼻內翻性乳頭狀瘤復發率低于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組復發情況比較 [n(%)]

2.3 兩組手術并發癥發生率比較傳統組共發生并發癥7例(19.44)，其中3例術后術腔粘連，2例眼臉皮下氣腫，2例眶周淤血；導航組共發生并發癥3例(7.32%)，其中術腔粘連1例，眶周瘀血1例，鼻淚管阻塞1例；兩組均無顱部并發癥。導航組術后并發癥發生率顯著低于傳統組，差異有統計學意義(χ2=6.366，P<0.05)。

3 討論

隨著微創技術的發展，鼻內鏡手術治療鼻腔鼻竇腫瘤在臨床上日益得到關注，并具有較明顯的治療優勢。但是，傳統的鼻內鏡手術應用在組織結構精細復雜的鼻外科手術中，存在視野狹小、缺乏層次感等局限性，使術者不能準確判斷手術器械是否處于確切位置，帶有盲操作的性質，對術者的操作技巧、熟練度要求甚高，很容易因器械操作不當、術中出血影響視野等造成視神經、顱底神經、頸內動脈等重要解剖結構的損傷，甚至被迫造成術者放棄手術。IGNS是在影像導航的輔助下進行鼻內鏡手術操作，它通過建立三維成像，讓術者能夠實時獲知手術器械所處位置、把持的角度與深度等，從而避免對正常組織以及重要解剖結構的損傷，使手術更加安全、精確[4]。

通過術前的CT掃描以及相關導航工作的處理，手術區域與相關解剖部位可以得到清晰標記，手術過程中患者的影像學資料與其實體解剖的對應，能夠全方位的顯示出手術器械的位置，減少術者對重要解剖結構造成損傷的擔心，提高術者的自信，使手術更加徹底、安全、精準[5]。本研究中導航組的術前準備時間多于傳統組(P<0.05)，這與安裝者的熟練程度有關系，但與傳統鼻內鏡術中手術者尋找重要解剖結構的時間相比是可以接受的。我們在研究中應用了光學感應導航系統，在導航系統的引導下能夠精確地將實物輪廓與三維成像模型重合，提高了手術精度和流暢度。研究中導航組術中出血量低于傳統組(P<0.05)，是因為在影像導航系統的引導下使手術每一步驟更為細致準確，避免了對血管、組織的損傷，減少術中出血、保證視野的清晰[6]。

鼻內翻性乳頭狀瘤在病理性質上雖屬良性腫瘤，但有較強的侵襲力與較高的惡變、復發傾向。利用IGNS，在準確識別解剖結構基礎上，提高了完成切除腫瘤的可能性，減少術后的復發和并發癥[7]。具體分析：①利用IGNS可以準確定位腫瘤附著的骨質，幫助術者對增生的骨質進行清除，以減少腫瘤的復發；②對于體積較大和(或)鄰近重要解剖結構的腫瘤，影像導航系統可以幫助術者找到腫瘤的邊界，減少術后并發癥和腫瘤殘留的可能。我們在研究中發現兩組病例的鼻內翻性乳頭狀瘤的III、Ⅳ級復發率均高于I、II級者，鼻內翻性乳頭狀瘤患者行IGNS后的復發率為9.76%顯著低于行傳統鼻內鏡手術者(P<0.05)，導航組的I、II級鼻內翻性乳頭狀瘤術后無病例復發，而傳統組有3例復發，導航組的III、Ⅳ級術后4例(9.76%)復發，傳統組有6例(16.66%)復發，即導航組的I、II級與III、Ⅳ級鼻內翻性乳頭狀瘤的復發率均顯著低于傳統組(P<0.05)，尤其是降低了III、Ⅳ級鼻內翻性乳頭狀瘤復發率有更大意義，以上均表明影像導航鼻內鏡系統明顯降低了腫瘤復發率，尤其是容易出現復發的III、Ⅳ級鼻內翻性乳頭狀瘤，提高了的的手術成功率與治療效果。

在鼻內翻性乳頭狀瘤的手術過程中，鼻竇周圍解剖結構精細復雜、鼻竇解剖差異較大、出血造成的視野不清、手術向眼眶、顱底區域的延伸與擴展等多種因素均易造成各種鼻內鏡手術并發癥包括鼻部、眼部、顱底顱內等并發癥的發生[8]。在本研究中，導航組手術的并發癥發生率為7.32%顯著低于傳統組(P<0.05)，表明IGNS可有效降低術后并發癥的發生，提高手術療效[9，10]。這是由于IGNS幫助術者確定病變邊界及其與周圍血管、神經等組織的關系，準確判定手術器械的方位與減少術中出血，避免手術器械造成的對正常組織與重要結構的破壞，從而減少不必要的創傷、提高手術成功率。

綜上，IGNS為鼻內翻性乳頭狀瘤的手術治療提供了有應用意義的解剖定位，指導術者更精確更安全地進行手術操作，有效彌補了傳統鼻內鏡手術的缺陷。IGNS提高了手術效率與精確性，使腫瘤切除更為徹底從而降低腫瘤復發。在IGNS的影像引導下，手術過程、器械操作更為精準安全，有效降低傳統鼻內鏡手術并發癥、提高手術成功率。IGNS輔助鼻內鏡手術將具有更為廣大的應用前景。