經Wiltse入路置入Dynesys內固定系統治療單節段腰椎間盤突出癥的療效觀察

鄧劍鋒，李廣章，劉 然，王 維，吳立杰

(河北省秦皇島市第一醫院 a.骨三科；b.手足外科，河北 秦皇島 066000)

腰椎間盤突出是臨床上常見的腰椎退行性疾病，臨床主要表現為下腰背部、下肢疼痛[1]。該病常發生于坐姿不正確的久坐患者或從事高強度體力勞動者，不僅影響患者的身體健康，對患者的日常生活也會造成困擾[2]。大多數腰椎間盤突出患者可采用藥物、理療、臥床休息等保守的方法達到緩解病情的目的，對于治療效果不理想患者可采取手術治療[3]。腰椎后路錐間融合術具有創傷小、出血少、術后恢復快等優點在臨床中應用較多，但容易出現假關節的形成、鄰近節段退變(ASD)等問題[4]。Dynesys內固定術是一種非融合技術，能夠降低ASD程度，療效較好[5]。本研究探討經Wiltse入路置入Dynesys內固定系統治療單節段腰椎間盤突出癥的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年7月至2019年12月我院確診并接受治療的單節段腰椎間盤突出癥患者102例，納入標準：①臨床癥狀和X射線診斷均符合單節段腰椎間盤突出癥；②常規藥物治療無明顯好轉或病情加重；③患者知情且同意。排除標準：①重癥骨質疏松患者；②腰椎腫瘤；③腰椎畸形、滑脫、腰椎管狹窄、腰椎峽部裂。按照手術方法不同分為對照組(54例)和觀察組(48例)。對照組男29例，女25例；年齡34～67歲[(52.74±6.78)]歲；L3～4節段13例，L4～5節段17例，L5～S1節段11例，L3～4并L4～5節段6例，L4～5并L5～S1節段7例。觀察組男26例，女22例；年齡34～67歲[(52.69±6.75)]歲；L3～4節段12例，L4～5節段16例，L5～S1節段10例，L3～4并L4～5節段4例，L4～5并L5～S1節段6例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法觀察組采用經Wiltse入路置入Dynesys內固定系統治療，患者俯臥，在雙側腋下墊腋墊，腹部外援墊高使得腹部懸空，采用X射線機透視確定手術節段的范圍與部位，并在患者的背部做好標記，術前進行全麻，并對術野皮膚進行消毒、鋪無菌布單。在腰部后正中入路，從手術節段處縱行切開皮膚及皮下筋膜，沿椎板向外援繼續剝離，露出腰椎小關節和橫突，對側采用Wiltse肌間隙入路，對癥狀側椎板進行開窗減壓，清除突出髓核，神經根進行探查減壓，及時進行止血。選取合適型號的螺釘，將椎弓根螺釘置入上關節突和橫突根部交界處，采用X射線機透視確認螺釘置入情況，根據上下椎弓根螺釘距離剪去合適長度的PCU套管，通過PET連接繩將頭側螺釘、套管、尾側螺釘連接在一起，通過螺帽固定。用生理鹽水對傷口進行沖洗，止血后留置負壓引流管，縫合傷口，術后給予脫水、消腫、抗感染等常規治療，密切關注患者病情的變化，48 h后撤除引流管，佩戴軟性腰圍進行康復訓練，佩戴3個月，出院前叮囑患者定期進行復查。

對照組采取腰椎后路錐間融合術治療，手術切口操作與觀察組相同，置入螺釘后，將癥狀側上下關節突予以切除，露出椎間孔，用椎板咬骨鉗完成后續減壓，步驟與觀察組相同。用刮刀除去軟組織和軟骨終版，在椎間隙置入椎間融合器和自體骨(術中減壓的骨質)，采用X射線機透視確認滿意后，用鈦棒進行雙側加壓固定，取適量的自體髖骨，處理成小骨塊后填充于骨床內，完成270°或360°植骨融合。術后沖洗、止血、放置引流管，逐層縫合傷口。術后治療與觀察組相同，佩戴硬性支具進行康復訓練，連續3個月，叮囑患者定期進行復查。

1.3 觀察指標①圍術期相關指標：比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間。②疼痛評分：采用視覺模擬疼痛評分(VAS)評估患者術前、術后6月的疼痛情況：疼痛評分1～10級，其中7～10表示嚴重疼痛，患者入睡困難；4～6表示中度疼痛，對患者睡眠有一定影響；1～3分表示輕度疼痛，不影響患者睡眠；0表示無痛。③關節活動度(ROM)：比較兩組術前、術后6月的手術節段ROM、手術上位節段ROM、手術下位節段ROM。④功能障礙指數(ODI)評分：收集患者術后、術后6月的ODI評分。

1.4 統計學方法采用 SPSS 22.0統計學軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗或重復測量數據的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標比較觀察組手術時間、術中出血量低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術期相關指標比較

2.2 兩組手術前后VAS評分比較兩組術前腰部、下肢的VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后1周觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)，術后6月VAS評分均下降，兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后VAS評分比較 (分)

*與術前比較，P<0.05

2.3 兩組手術前后手術節段及相鄰節段的ROM比較兩組術前手術節段及鄰近的上下節段的ROM比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后手術節段ROM均降低，對照組低于觀察組(P>0.05)，術后手術鄰近節段的上下節段ROM均增加，觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后手術節段及相鄰節段的ROM比較 (分)

2.4 兩組手術前后ODI評分比較兩組術前ODI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后6月ODI評分均下降，觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后ODI評分比較 (分)

3 討論

腰椎間盤突出是臨床常見疾病，可發生于各個年齡階段，由于生活方式的改變，患病人數呈上升趨勢，目前已經成為一項公共衛生問題[6]。本病是由于腰椎間盤退行性改變，外周纖維環完整性遭到破壞，髓核由纖維環破損處擠出，壓迫神經根導致[7]。對于藥物治療無效患者，手術治療是主要的治療方式。融合減壓術具有減壓徹底、術后癥狀改善明顯在臨床應用廣泛，然而術后易引發鄰近關節退變等不良癥狀(ASD)[8]。Dynesys內固定系統是一種非融合技術，在改善患者臨床癥狀方面效果較好，術后不良癥狀較少[9]。

研究發現觀察組手術時間、術中出血量顯著低于對照組(P<0.05)。分析可能的原因是觀察組采用經Wiltse入路置入Dynesys內固定系統治療單節段腰椎間盤突出癥，手術過程中需要將突出的髓核摘除，不需要進行大規模減壓操作，無需大范圍的組織剝離和長時間的組織牽拉，對椎間盤的損傷較小，術中流血量減少，無需對上下終板進行處理，減少手術過程中繁瑣的操作步驟，手術時間縮短，患者恢復更快，住院時間縮短[10]。觀察組術前腰部、下肢的VAS評分無明顯差異，術后1周觀察組VAS評分低于對照組，術后6月VAS評分均下降，兩組比較無明顯差異。分析可能的原因是Dynesys內固定系統保留了韌帶結構，能較好的維持脊柱的中線結構和穩定性，極大的減少了因椎旁肌肉過度剝離牽拉引起的術后腰背疼痛[11]。研究發現兩組術前手術節段及鄰近的上下節段的ROM無明顯差異，術后手術節段ROM均降低，對照組低于觀察組，術后手術鄰近節段的上下節段ROM均增加，觀察組低于對照組。對照組采取腰椎后路錐間融合術使得手術節段的ROM降至0°，手術節段ROM因骨融合而完全喪失，鄰近節段由于代償融合而出現ROM增加，觀察組采用經Wiltse入路置入Dynesys內固定系統可以允許恢復椎間盤高度，使得椎體在運動的時候可以恢復適當的位置，手術過程中未行后路植骨融合，減少了因置入物阻止在不穩定節段的伴生運動導致ROM減少[12]。研究發現觀察組術前ODI評分無明顯差異，術后6個月ODI評分均下降，觀察組上述評分顯著低于對照組(P<0.05)。分析可能的原因是Dynesys內固定術后需佩戴軟腰圍2周左右，而采用融合技術術后需佩戴硬性腰部支柱3～4月，長期佩戴支具不利于患者術后腰部機能的恢復，腰部由于缺少鍛煉出現肌肉萎縮、僵硬，不利于患者的康復[13]。

綜上所述，經Wiltse入路置入Dynesys內固定系統治療腰椎間盤突出較融合術治療效果更好，手術操作更便捷，術后恢復較快，降低主觀疼痛感覺，可減少鄰近節段的退變，改善腰椎的活動度。