急診護理人員心電圖專項培訓對ST段抬高性心肌梗死患者救治效率的影響

張 偉，張 芹，李東澤，梁鐮靜，高永莉，王小燕，張海宏，陳 瑤，曹 鈺，萬 智

(四川大學華西醫院急診科，急診醫學研究室，四川大學災難醫學中心，四川 成都 610041)

胸痛是急診科常見的急癥，其中致死性胸痛嚴重威脅患者生命，而ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是致死性胸痛中的重要類型。STEMI發病至確診的時間是影響該類患者治療和預后的重要因素[1，2]，而第一時間完成心電圖并快速準確判讀是縮短確診時間的關鍵環節[3，4]。急診科分診護理人員是首先接觸患者的醫護人員，其及時、恰當的分診決策是STEMI患者搶救流程啟動的第一步[5，6]。急診護理人員需要對胸痛相關疾病，尤其是急性冠脈綜合征等致命性胸痛要有較強辨識能力、能熟練掌握18導聯心電圖檢查及識別心電圖典型異常表現[7，8]。但目前急診分揀及胸痛護理人員普遍存在不會做、不會讀心電圖的情況，因此提升其心電圖快速判讀能力是急診預檢分診護理亞專業的重要任務[9]。建立急診護理人員心電圖長效培訓考核機制[10，11]也成為提高其高危患者識別能力的重要方法之一。2015年5月我院成立胸痛中心后，在運行中發現急診護理人員不會做、不會判讀心電圖的情況可能是胸痛中心患者救治時間較長的原因之一，因此我中心啟動急診護理人員心電圖專項培訓項目。本研究擬分析心電圖專項培訓對急診護理人員心電圖識別判讀能力及STEMI患者救治效率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2015年9月至2016年12月20名急診護理人員分批次到心電圖室進行專項培訓前后的自我評價和考核成績。以專項培訓前2015年5～8月收治的STEMI患者為A組(n=40)，專項培訓后2017年1～4月收治的STEMI患者為B組(n=39)，均符合以下納入標準：①按照2015年中華醫學會心血管病分會的“急性S T 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”[12]首次診斷為STEMI的患者；②發病時間<12小時；③發病時間12～24小時，但仍有缺血癥狀。排除標準：①院外轉入已行ECG篩查或已服用雙抗負荷劑量治療；②患者及家屬拒絕入院治療。兩組患者在性別、年齡、來診方式、胸痛發生至就診時間等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法急診護理人員每批為期一月到心電圖進行專項培訓，并且選派人員時確保臨床上每一班次均有護理人員獲得培訓，培訓內容包括：心電圖機操作(心電圖機工作原理、心電圖機性能、正確安置位置及注意事項)，理論(心臟解剖位置、心臟組織部分、心臟電傳導基本理論、心電圖基本知識、急性胸痛患者鑒別和早期處理、非典型性胸痛患者識別)，心電圖判讀(正常心電圖形態及心電軸相關知識之P波、P-R間期、QRS波、ST段、T波/心電圖判讀、臨床上常見心電圖分析之P波、P-R間期異常/心電圖判讀、臨床上常見心電圖分析之QRS波、ST段、T波異常/心電圖判讀、急診快速判讀心電圖方法)。

1.3 觀察指標①依據臨床醫師執業大綱制定護理人員自我能力提升調查問卷表：包括五個方面：ECG操作熟練程度評價、獨立診斷心電圖能力評價、ECG培訓對認識患者病情的幫助度評價、ECG培訓對工作效率提升度評價、ECG培訓對臨床工作信心提升度評價，各方面結果用1～6分表示，1分為最低，6分為最高。②考核成績：基礎理論筆試和基本技能考核各占50分，共計100分。其中基本技能考核包括心電圖操作(滿分10分)、異常心電圖識別(滿分20分)、心電圖診斷的全面性(滿分20分)。各項考核成績之和為考核總分。③對STEMI患者的診療效率指標：進門到ECG時間：患者到達急診科至完成心電圖的時間。ECG到用藥時間：患者完成急診首次心電圖至服用負荷劑量阿司匹林和氯吡格雷(或替格瑞洛)的時間。急診停留時間：患者到達急診科至離開急診科到導管室的時間。④分析ECG培訓考核成績與STEMI患者診斷效率指標的相關性。

1.4 統計學方法應用SPSS 21.0 軟件進行數據分析處理。正態分布計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗。非正態分布計量資料以中位數和四分位間距表示，兩組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。相關性分析采用Spearman相關分析法。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 護理人員培訓前后自我評價問卷調查結果比較心電圖專項培訓后明顯護理人員對心電圖的操作熟練程度、識別能力、對患者病情的認識程度、提高工作效率及工作信心方面均優于培訓前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 護理人員培訓前后自我評價問卷調查結果比較 (分)

2.2 護理人員培訓前后考核成績比較培訓后護理人員理論知識及基本技能考核成績均高于培訓前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3

表3 護理人員培訓前后考核成績比較 (分)

2.3 培訓前后STEMI患者診療效率比較培訓后收治的B組患者進門到心電圖時間、ECG到用藥時間、急診停留時間均明顯短于培訓前收治的A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 培訓前后STEMI患者診療效率比較 (min)

2.4 ECG培訓考核成績與進門到ECG時間、ECG到用藥時間及急診停留時間的相關分析ECG培訓考核成績與進門到ECG時間呈負相關(r=-0.687，P=0.000，)見圖1a。ECG培訓考核成績與ECG到用藥時間呈負相關(r=-0.272，P=0.015)，見圖1b。ECG培訓考核成績與急診停留時間呈負相關(r=-0.231，P=0.041)，見圖1c。

3 討論

3.1 護理人員心電圖培訓有利于優化就診流程，縮短診療時間通過對急診護理人員心電圖專項培訓后，使急診護理人員業務能力與自信心提升加速胸痛患者救治流程。以往胸痛患者心電圖均由值班醫生完成并判讀，然后告知護理人員心電圖結果及患者救治措施該過程較為耗時，導致ST段抬高性心肌梗死患者ECG檢查及特異性治療時間延長。而急診護理人員經過心電圖專項培訓后，可熟練完成十二導聯心電圖操作，并準確識別是否為STEMI，隨后主動參與診療方案。從本研究的相關分析結果來看，培訓后的急診護理人員ECG操作及識別能力提高，縮短了完成及識別ECG時間，可能是開始特異性治療和轉運患者至導管室均有提速的重要原因之一。

圖1 ECG培訓考核成績與診療效率指標的相關性分析 a.ECG培訓考核成績與進門到ECG時間；b.ECG培訓考核成績與ECG到用藥時間；c.ECG培訓考核成績與急診停留時間

3.2 急診護理人員心電圖培訓有利于提升護士從業信心，提升護理主動性胸痛中心成立之初，急診護理人員不敢讀更不用說能正確識別心電圖，往往是由醫生下醫囑、護士被動執行醫囑完成相關治療措施。心電圖專項培訓能打破急診護理人員對ECG的畏懼，增強其主動參與胸痛診療方案的信心和能力，使其在醫療活動中展示更強的專業性。本研究發現對急診護理人員接受心電圖專項培訓后，其臨床工作信心的自我評價增長46.7%，對心電圖望而生畏的狀態顯著改觀，這不但增加急診護理人員參與患者診療的主動性，增加其高效配合醫生、執行醫囑、搶救患者的緊迫感和內在動力，還為其胸痛護理能力提升打下堅實基礎。

3.3 急診護理人員心電圖培訓有利于優化護理模式、體現優質護理質量、改善患者就醫體驗和諧護患關系是優質護理服務示范工程的基本要求[13]。急診護理人員接受心電圖專項培訓后，改變以往被動護理模式利用做心電圖過程第一時間與患者進行初步溝通，實現早期護理干預，拉近護患關系。完成心電圖后正確判讀心電圖并與患者進行再次溝通，讓患者感受專業護理服務[14，15]，增加信任感，緩解恐懼情緒，使患者得到“身、心”治療。急診護理人員基于心電圖能力提升的護理主動性增強，有助于提高分診準確率，縮短患者急診停留時間，還將有助于提升患者就醫體驗及滿意度。

3.4 本次研究的不足和局限性①因受訓護理人員數量較少，未將受訓的護理人員按照年齡、學歷、年資分層分析培訓效果；②由于護士培訓時間較長，前后對照的患者間隔時間近1年，因此不能排除診療水平提升、流程改造、民眾對胸痛疾病認識提升等因素對結果造成的影響。

綜上所述，胸痛中心建設除了規范流程外，急診護理人員心電圖專項培訓對顯著提高其胸痛鑒別能力和工作自信心均有幫助，也對縮短STEMI患者急診停留時間，更早開始特異性治療大有裨益。