腹腔鏡膽囊切除術對膽結石患者血清膽囊收縮素A型受體、固醇調節元件結合蛋白2及膽紅素水平的影響

萬 波，母齊鳴，賀 偉

(三六三醫院肝膽胰外科，四川 成都 610041)

膽結石為臨床常見病、多發病，發病誘因復雜，近年來我國膽結石發病率呈上升趨勢[1]。目前對于膽結石常采用傳統開腹手術改進而來的小切口膽囊切除術(minicholecyslictomy，MC)有較好治療效果，但該術術野清晰度欠佳，術中可能損傷膽囊，不利于術后恢復，而腹腔鏡膽囊切除術(laparoseopic cholecystectomy，LC)因其微創特點在近年來受到關注[2]。收縮素A型受體(CCK-A)同膽囊結石形成高度相關，在膽囊結石患者體內其表達降低[3]，膽結石的形成也和膽固醇增高有著密切聯系，而固醇調節元件結合蛋白(SREBP-2)在膽固醇穩態平衡中發揮著關鍵作用[4]，因此改善膽結石患者CCK-A、SREBP-2有重要意義。本文主要分析LC術對膽結石患者血清CCK-A、SREBP-2及膽紅素(TCB)的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年6月至2019年4月我院診治的膽結石患者140例，入選標準：①符合膽結石的診斷標準[5]，主訴右上腹疼痛，膽囊區叩擊痛或觸及膽囊腫大，輔助檢查提示膽囊結石；②超聲檢查提示膽囊結構無異常，囊體內透聲良好，擬行擇期手術；③簽署知情同意相關文件。排除標準：①存在嚴重傳染性疾病；②合并嚴重的心腦腎病變；③合并膽管結石等病變或有精神性障礙無法配合完成本次研究者。采用非隨機臨床同期對照研究與患者自愿原則將其分為觀察組(n=70)和對照組(n=70)，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究通過我院倫理委員會審批。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法患者仰臥，常規消毒和鋪巾，予以氣管插管靜息復合全麻。對照組予以MC：于右上腹直肌/右肋緣下作約長5 cm的縱行切口，腹壁逐層切開后，對相應組織進行分離以暴露術野，解剖出膽囊管與膽囊動脈，同時逐步離斷和結扎，若有結石則采用順逆結合法在膽囊漿膜纖維組織間將膽囊切除，后以電凝刀止血，逐層縫合切口，術畢常規留置引流管。觀察組行LC術：在臍下緣行約1 cm的弧形切口，插入trocar管并建立好CO2氣腹(壓力10～12 mmHg)，穿刺并送入腹腔鏡操作器械，對腹腔進行探查，在腹腔鏡直視下于臍周及腹正中劍突下方右側2 cm、腋前線入針，依據手術要求解剖膽囊三角，劍突下穿刺孔將切除的膽囊取出，釋放CO2氣腹，電凝止血，將切口逐層縫合，避免損傷周圍的組織和膽管，依據情況留置腹腔引流管。

1.3 觀察指標①比較兩組手術一般情況；②取術前、術后3 d空腹抽取靜脈血3 ml，離心分離血清，以放射免疫法對血清CCK-A、SREBP-2水平進行測定，以美國貝克曼庫爾特有限公司提供的全自動血細胞分析儀測定TCB水平；③采用簡化McGill疼痛問卷[6]評估兩組術后7 d內的疼痛程度，McGill量表含4類20組疼痛描述詞，包括疼痛評級指數(PRI)、視覺疼痛評分(VAS)、現在疼痛狀況(PPI)三方面，該表0～60分，得分越高表示疼痛越嚴重；④觀察兩組并發癥發生(感染、膽瘺、創口血腫、黃疸、膽管受損等)。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0軟件對數據進行分析處理。并發癥發生率等計數資料以%表示，采取χ2檢驗。手術一般情況、血清CCK-A、SREBP-2、TCB、McGill評分等計量資料以均數±標準差表示，行獨立樣本t檢驗和配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術一般情況比較觀察組手術時間、術后住院時間、腸鳴音復常時間、下地活動時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術一般情況比較

2.2 兩組手術前后血清CCK-A、SREBP-2、TCB水平比較觀察組術后CCK-A水平高于對照組，SREBP-2、TCB較對照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后血清CCK-A、SREBP-2、TCB水平比較

2.3 兩組McGill評分比較觀察組術后1、3、7 d的McGill評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表5 兩組McGill評分比較 (分)

2.4 兩組并發癥發生率比較術后1個月觀察組并發癥發生率為4.29%(感染2例，黃疸1例)，對照組并發癥發生率為14.29%(感染、膽瘺各3例，創口血腫2例，黃疸、膽管受損各1例)，觀察組低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.155，P<0.05)。

3 討論

膽結石系肝膽外科常見多發性疾病，患者各組織器官功能減退，膽囊功能性衰退而導致膽汁滯留，繼而誘發膽囊炎和形成膽結石，而LC術以手術風險低、并發癥少、微創、不影響患者術后外觀等特點而儼然成為治療膽結石的金標準[7]。CCK-A能有效地促進膽囊的收縮與膽汁的排泄，在膽囊收縮與排空中扮演重要的角色[8]。膽結石患者普遍存在膽固醇升高現象，而SREBP-2是同固醇調節元件DNA序列結合的特異性轉錄因子，能激活膽固醇代謝及生物合成功能，使低密度脂蛋白攝取率上升[9]，TCB則是反映肝功能的指標，目前關于LC手術前后CCK-A、SREBP-2、TCB的變化研究甚少。

本研究中觀察組手術相關指標均較對照組優，表明LC術相比于MC術有更微創、術后恢復快等優勢，與張曉峰等[10]的研究結論一致。可能是因為LC術術野直觀清晰，方便手術醫師詳細查看病灶，準確分離膽囊，減輕附近組織創傷率，因此患者術后康復更快，術后痛苦減少。但因腹腔鏡設備成本高，部分基層醫院無相應設備，同時對膽囊穿孔、伴隨急性膽管炎等患者，在臨床術式選擇上仍需進一步斟酌，對于病灶狀況差者應及時中轉開腹術式治療，因而MC術仍有較大臨床應用空間，其保留了傳統開腹手術膽囊三角暴露完整、操作方便的優勢，術后愈合有所加快。

當CCK-A分泌障礙時膽囊發生排空障礙，膽汁淤積于膽囊內，膽固醇析出可形成膽囊結石，因而促進CCK-A分泌可預防與改善膽囊結石[11]；而SREBP-2可對膽固醇與脂肪酸等脂類代謝過程進行調控以提高細胞內膽固醇水平[12]。本研究顯示，觀察組術后CCK-A水平較對照組高，與邱福春等[13]的研究結果相近，而同時本研究觀察組的SREBP-2水平較對照組低，表明LC術能有效促進CCK-A分泌，降低SREBP-2水平。可能是因為LC術能較好改善膽囊動力，促進植物神經與體液控制下的膽囊收縮，減輕膽結石對膽囊收縮的損害，使CCK-A數目增多，對CCK敏感性提高，膽囊收縮功能恢復更快，這有助于減少膽囊內的膽汁淤積，減少膽固醇析出，因此SREBP-2也下降。兩組術后TCB均升高，可能是因為LC術中建立的CO2氣腹改變了肝臟血流動力學，使分布在肝臟、門靜脈的血流減少，從而影響患者肝功能，因此兩組術后TCB均升高。但觀察組術后TCB低于對照組，因此LC術對膽結石患者肝功能影響小，體現了其微創優勢。

本研究觀察組術后各時點McGill評分較對照組低，因此LC術可減輕膽結石患者術后疼痛。可能是因為LC術作為微創術式，手術切口小，手術時間短，對患者膽結石周邊組織器官保護較好，恢復更快，避免了MC術中因視野不足導致的膽管等組織損傷，因此LC術應激反應小，對機體組織損傷更輕，炎癥反應及疼痛度顯著減少[14]。

觀察組術后1個月內并發癥發生率較對照組明顯低，證實LC術治療膽結石可減少患者術后并發癥風險。LC術經穿刺錐穿刺腹膜，手術器械的插口處在肌肉縫隙處，在光鏡放大下借助體外影像設備處理病灶，視野更開闊，組織內部清晰度更優，損傷機體組織的概率減輕，同時LC術中患者腹腔內臟器無需暴露于空氣，其所受的擾亂也明顯減少，出現感染概率少[15]，這些優勢均使LC術后并發癥風險減輕。

綜上所述，LC術治療膽結石療效較MC術更好，且LC術對患者血清CCK-A、SREBP-2、TCB、疼痛的改善效果更佳，能明顯減少術后并發癥風險，值得在臨床推廣應用。