經陰道三維超聲對子宮宮腔病變的診斷價值分析

李 萍，王 丹，李利瓊，胡 謝

(四川省樂山市人民醫院超聲影像科，四川 樂山 614000)

子宮宮腔病變屬于常見內生殖器官疾病，包括子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤、宮腔粘連、縱隔子宮等，常見臨床表現包括下腹疼痛、月經異常、陰道出血、排液異常等，嚴重影響女性生殖及身心健康，降低患者生活質量[1]。子宮宮腔病變早期、準確診斷對患者治療及預后有積極意義，目前用于宮腔病變的常見診斷方式包括經陰道二維超聲(2D-TVS)、磁共振檢查、宮腔鏡檢查、診斷性刮宮，但不同診斷方式各有其優勢及局限性[2]。隨著超聲技術發展，經陰道三維超聲(3D-TVS)因其能多平面成像、呈現器官立體形態結構、清晰顯示病變部位且操作方便、無創等優勢，在宮腔病變檢查中受到關注[3]。本研究探究3D-TVS在宮腔病變中的診斷價值，并與宮腔鏡診斷進行對比，旨在為臨床診斷檢查宮腔病變提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2019年1月本院診治的260例宮腔病變患者。納入標準：年齡>18歲，有性生活史，經宮腔鏡病理檢查確診宮腔內病變或經宮腔鏡聯合超聲確診縱隔子宮，有完整3D-TVS檢查資料；排除標準：患嚴重心腦血管、肝腎疾病，合并外生殖器官急慢性感染，合并妊娠，同時存在多種宮腔病變，臨床資料不全。260例宮腔病變患者，年齡26～73歲[(43.82±9.64)歲]，絕經前214例，絕經后46例。就診原因陰道不規則出血65例，下腹部疼痛52例，月經異常51例，陰道異常排液38例，絕經后陰道出血27例，20例不孕癥，7例體檢可疑宮腔病變。最終確診子宮內膜息肉130例，子宮黏膜下肌瘤65例，宮腔粘連55例，縱隔子宮10例。

1.2 檢查方法

1.2.13D-TVS檢查 患者月經干凈后3～7天，選擇彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE VolusonE8型)，RIC5-9D型腔內容積探頭，頻率在4～9 MHz，檢查前囑患者排空膀胱；患者處截石位，將耦合劑涂于探頭表明，并套入避孕套，從陰道后穹窿部緩緩置入；先進行常規2D-TVS掃查子宮及附件區域，觀察子宮黏膜厚度、回聲、宮腔病變數量、形態、大小、和周圍組織關系等；取病變最佳二維圖像，通過選取適當取樣角度得到子宮內膜容積信息，保持探頭不動，切換三維成像模式，以病灶區域為中心，調節3個方向軸，多角度觀察病變大小、形態等，對懷疑縱隔子宮要重點評估宮底肌層連續性、宮底凹陷程度、子宮縱隔長度；將所得清晰冠狀面圖像、數據存儲，便于分析。具體各宮腔病變超聲圖像診斷標準參考《實用婦產科超聲診斷學》[4]。

1.2.2宮腔鏡檢查 陰道超聲檢查后1周左右行宮腔鏡檢查，設置膨宮壓力13.3 kPa，流速260 ml/min，常規消毒，采用2%利多卡因行局部麻醉，經宮腔管將宮腔鏡探頭置入子宮進行檢查，觀察子宮內膜厚度、內膜質地、色澤、血管、與周圍組織關系等；可疑宮腔占位者，觀察病灶部位、大小、范圍、形態，對可疑病灶取活檢行病理檢查；具體各宮腔病變診斷標準參考《婦科內鏡學》[5]。

1.3 觀察指標觀察3D-TVS診斷不同宮腔病變的影像學表現，以宮腔鏡診斷為金標準，評價3D-TVS對子宮宮腔病變的診斷效能，并比較3D-TVS與宮腔鏡診斷一致性。

1.4 統計學分析采用SPSS 19.0軟件行統計處理。計數資料用[n(%)]描述，行χ2檢驗。采用Kappa法分析3D-TVS與宮腔鏡診斷宮腔病變一致性，其中Kappa≥0.75為一致性高，0.4≤Kappa<0.75為一致性一般，Kappa<0.4為一致性較差。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同宮腔病變3D-TVS影像表現子宮內膜息肉3D-TVS圖像顯示基底層三角形邊緣清晰，基底較狹窄，團塊回聲較強，內膜基底層內膜線整齊，橢圓形或尖筍狀朝向子宮腔，三維超聲多探及點狀或條狀彩色血流信號(見圖1a)。子宮黏膜下肌瘤3D-TVS圖像顯示病變多為低回聲或等回聲，內膜基底層不連續(回聲中斷)，病變范圍輪廓清晰，多可見包膜，可探及團塊周圍環狀或半環狀血流信號(見圖1b)。宮腔粘連3D-TVS圖像可表現為宮腔邊緣不規則，內膜回聲缺損，不連續，或者一側或雙側宮角不顯示，嚴重時表現為宮腔狹小，宮腔失去正常倒三角形態，呈“T”型或不規則型(見圖1c)。3D-TVS冠狀切面能清晰顯示宮底部內外輪廓，不完全縱隔子宮宮底形態正常或略凹陷，和肌壁回聲相似的隔止于宮腔中下段(未達宮頸)，內膜于中下段會合，呈“Y形”，內膜夾角小于90°，形成部分分隔宮腔(見圖1d)；完全縱隔子宮子宮底增寬，宮底中央可見一清晰和子宮壁回聲相似隔延伸至宮頸內口，內膜呈“V形”改變(見圖1e)。

2.2 3D-TVS與宮腔鏡診斷結果比較3D-TVS診斷子宮內膜息肉134例，子宮黏膜下肌瘤64例，宮腔粘連53例，縱隔子宮9例；宮腔鏡診斷子宮內膜息肉130例，子宮黏膜下肌瘤65例，宮腔粘連55例，縱隔子宮10例；3D-TVS診斷有242例與宮腔鏡診斷相符，18例診斷不符，總體診斷符合率為93.08%(242/260)。見表1。

2.3 3D-TVS對具體宮腔病變診斷效能分析3D-TVS診斷子宮內膜息肉靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為96.15%、93.08%、94.62%、93.28%、96.03%；3D-TVS診斷子宮黏膜下肌瘤靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為89.23%、96.92%、95.00%、90.63%、96.43%；3D-TVS診斷宮腔粘連靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為90.91%、98.54%、96.92%、94.34%、97.58%；3D-TVS診斷縱隔子宮靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為90.00%、100.00%、99.62%、100.00%、99.60%。見表2。

圖1 不同子宮宮腔病變3D-TVS影像表現 a.子宮內膜息肉；b.子宮黏膜下肌瘤；c.宮腔粘連；d.不完全縱隔子宮；e.完全縱隔子宮

表1 3D-TVS與宮腔鏡診斷結果比較 (n)

表2 3D-TVS對具體宮腔疾病診斷效能分析

2.4 3D-TVS與宮腔鏡診斷在具體宮腔病變中的Kappa值3D-TVS對子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連的診斷Kappa值分別為0.892、0.866、0.907(均P<0.05)。縱隔子宮因納入病例較少，暫不進行Kappa檢驗分析。

3 討論

子宮宮腔病變具有腹痛、排液異常、陰道不規則流血、不孕等共同的臨床表現，僅憑癥狀難以準確判斷為何種病變，常需結合相關檢查來進行鑒別診斷[6]。宮腔鏡檢查結合病理分析是診斷宮腔病變金標準，盡管當前宮腔鏡技術發展成熟，但其為侵入性操作，有一定檢查禁忌證，且會增加患者感染、子宮穿孔等風險，并不適合用于患者初篩[7]。2D-TVS因操作方便、無創、價格便宜等優勢，常用于宮腔病變初篩中，但其缺少子宮冠狀切面成像，影像信息獲取范圍局限，存在一定的漏診及誤診，可能延誤患者病情，而其他檢查手段如子宮輸卵管造影、MRI檢查也因各種局限，而非宮腔疾病主要篩查方式[8，9]。尋找對宮腔疾病診斷無創、簡單、診斷效率高的初期檢查手段是臨床關注重點。

三維超聲最初在心臟解剖、腦部、胎兒面部三維重建中應用較多，隨著技術發展及診療需求，目前在婦科領域中也有重要應用，較傳統2D-TVS能提供冠狀切面圖像，可通過數據重建，得到子宮立體圖像，可獲取更全面病變解剖信息，能提高宮腔病變診斷準確率，而保留了超聲無創、簡便、快速等優勢，因此受臨床醫師青睞[10]。本研究結果發現，3D-TVS診斷與宮腔鏡診斷總體診斷符合率為93.08%，對子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連、縱隔子宮各種宮腔病變診斷靈敏度、特異度、準確率等均較高，且對子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連與宮腔鏡診斷的Kappa值分別為0.892、0.866、0.907，說明3D-TVS診斷的確對宮腔病變具有較高的診斷價值。張穎等[11]研究發現3D-TVS對子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜癌等子宮內膜病變診斷準確性、敏感性、特異性均較高；王希等[12]研究發現3D-TVS對宮腔粘連的診斷準確率高達87.7%，顯著高于2D-TVS；梁棟等[13]報道顯示3D-TVS對縱隔子宮的總檢出率高達89.43%，且與宮腔鏡檢查一致性為0.74，均顯著優于2D-TVS；以上研究支持本研究結果。分析與傳統2D-TVS相比3D-TVS診斷優勢發現，對子宮內膜息肉而言，傳統2D-TVS往往顯示病變高回聲，但高回聲病變組織完全位于宮腔內，沒有突破內膜基層，息肉腺體增生狀態不同，有時也可出現較低回聲，2D-TVS對息肉較大、內部回聲與子宮內膜回聲較一致或回聲不均勻診斷困難，而相比之下，3D-TVS能從冠狀切面觀察內膜形態、厚度，通過調節角度能顯示細微病變及來源，觀察病變同臨近組織關系，還能辨別子宮內膜息肉是否具有獨立血管，利于醫師確定息肉去除器械和方法，故診療價值均高[11]。診斷黏膜下肌瘤時，2D-TVS因對直徑較小、基底部較寬肌瘤影像表現欠佳易出現漏診或誤診，而3D-TVS可通過立體旋轉結合立體血流頻譜提高黏膜下肌瘤診斷，還可通過冠狀切面清晰顯示較大肌瘤病灶突向肌層程度，為臨床治療方案提高參考依據[11]。在子宮粘連診斷中，2D-TVS無法完整顯示宮腔形態，對于范圍局限、對宮腔形態及內膜完整性影響不突出的宮腔粘連容易漏診，且對粘連部位判斷較為局限，而3D-TVS通過三維重建能從不同角度觀察子宮內膜，可清楚顯示宮頸內口到雙側宮角，故更利于宮腔粘連診斷[12]。對縱隔子宮而言，2D-TVS因缺乏冠狀切面成像，無法測定宮底部裂隙及縱隔長度，對宮底略微凹陷的縱隔子宮診斷較差，且對于子宮嚴重前傾等特殊情況下宮底形態難以清晰顯示，而3D-TVS能從冠、矢狀、橫切面提供完整宮底部內外結構聲學信息，清楚展示宮底、宮腔形態，清晰顯示宮頸管分段成像，而受子宮位置、盆腔結構影響小，更利于縱隔子宮判斷[13]。

當然，盡管3D-TVS對宮腔病變診斷價值高，且具有無創、方便、經濟實惠等優勢，但也存在一定局限，如良好三維成像對子宮內膜回聲程度有依賴，部分無正常內膜線回聲病例三維重建困難，難以對宮腔情況做出準確判斷，且3D-TVS對操作者技術、資歷要求較高，基層醫院引進需要一個過程。但總體來說，3D-TVS確實提高了宮腔疾病診斷準確率，值得作為宮腔病變患者首選檢查。