“以證統(tǒng)病”中醫(yī)思維模式在中醫(yī)兒科出疹性疾病教學(xué)中的思考

陳慧 郭素香 李曉丹

摘要：“以證統(tǒng)病”的中醫(yī)研究模式體現(xiàn)了中醫(yī)“辨證論治”和“病證結(jié)合”的思維模式，是中醫(yī)“異病同治”理論的延申與發(fā)展。在中醫(yī)本科教育中融入“以證統(tǒng)病”的教學(xué)思路有助于學(xué)生中醫(yī)辨證思維方法的培養(yǎng)。中醫(yī)兒科教材中猩紅熱、風(fēng)疹、麻疹等出疹性疾病均具有中醫(yī)溫病衛(wèi)氣營血的辨證特點和傳變規(guī)律，符合中醫(yī)“異病同治”的治療原則。本文通過對基于溫病衛(wèi)氣營血辨證對兒科出疹性疾病的認(rèn)識、兒科出疹性疾病教學(xué)要點及“以證統(tǒng)病”的必要性進行總結(jié)，旨在將“以證統(tǒng)病”的教學(xué)方法應(yīng)用于中醫(yī)教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生建立“以證統(tǒng)病”的中醫(yī)臨床思維能力，探討中醫(yī)教學(xué)方法的改革模式。

關(guān)鍵詞：以證統(tǒng)病;中醫(yī)兒科;出疹性疾病;溫病

目前中醫(yī)藥本科教材臨床課程編寫體例均是“以病統(tǒng)證”，即在一個疾病的章節(jié)內(nèi)分為多種證型，然而這種將中醫(yī)的“證”隸屬在多個疾病之下的研究方式割裂了中醫(yī)的“整體性”，不利于學(xué)生中醫(yī)整體觀的樹立以及中醫(yī)辨證思維的形成。中醫(yī)臨床課程的建設(shè)一直模仿現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的模式，即將各個病種逐一認(rèn)識學(xué)習(xí)，教師在教學(xué)過程中向?qū)W生授課或臨床帶教中也是沿用這樣一種模式。中醫(yī)“辨證論治”的特點及優(yōu)勢只是流于表面形式，并不能在教學(xué)中得以具體體現(xiàn)。因此，部分學(xué)者認(rèn)為近幾十年來中醫(yī)未發(fā)生質(zhì)的飛躍，中醫(yī)作為一種獨特的醫(yī)學(xué)體系并未被發(fā)揚光大，其與當(dāng)今中醫(yī)的教學(xué)培養(yǎng)方式有關(guān)[1]。“以證統(tǒng)病”的教學(xué)思路，就是從同證異病的角度入手，尋找病機、癥狀、病理傳變等方面具有共性的一類疾病進行教學(xué)改革，探索一種新的中醫(yī)臨床教學(xué)方法。本教研室按照“以證統(tǒng)病”的中醫(yī)臨床研究模式，以《中醫(yī)兒科學(xué)》教材中出疹性疾病為試點，在本科教育中融入“以證統(tǒng)病”的教學(xué)思路，培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力，探討中醫(yī)教學(xué)方法的改革模式。本文主要論述中醫(yī)兒科出疹性疾病的認(rèn)識、教學(xué)要點及“以證統(tǒng)病”教學(xué)改革的必要性。

1基于溫病衛(wèi)氣營血辨證對兒科出疹性疾病的認(rèn)識? 1.1理論溯源? 小兒稚陰稚陽，容易感受溫?zé)嵝皻獾那忠u，因此溫病在兒科具有高發(fā)病率。衛(wèi)氣營血辨證在溫病中廣泛適用，也是兒童溫病辨證的常用方法。該理論是由溫?zé)岽髱熑~天士創(chuàng)立，并經(jīng)之后的吳鞠通、王孟英、章虛谷等溫病學(xué)家進行補充完善，最后形成了獨具特色的辨治體系，用于溫?zé)岵≈委?。衛(wèi)氣營血辨證方法除了代表疾病變化進展的病位，還代表著衛(wèi)氣營血各自病理損害的特點。《中醫(yī)兒科學(xué)》教學(xué)大綱中的幼兒急疹、麻疹、風(fēng)疹、手足口病、水痘、猩紅熱、川崎病七個出疹性疾病分別歸屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中病毒感染性疾?。ㄓ變杭闭?、麻疹、風(fēng)疹、手足口病、水痘）、細菌感染性疾?。ㄐ杉t熱）、免疫性疾?。ùㄆ椴。窃谥嗅t(yī)兒科臨床診療過程中，這幾種病的病機相似，同樣具有溫病衛(wèi)氣營血的傳變特點。

1.2兒科出疹性疾病的病理基礎(chǔ)? 中醫(yī)溫病衛(wèi)氣營血辨證的傳變特點表現(xiàn)：疾病初期多表現(xiàn)為外邪襲表，即邪在肺衛(wèi)證;中期由于邪氣深入而見氣分熱盛;極期則表現(xiàn)為熱擾營血;恢復(fù)期的病機為正虛邪戀，或見氣虛或見陰虛。而上述的兒科出疹性疾病，正是因為具有相似的中醫(yī)病機、相似的傳變過程，因此可使用相同的辨治方法，以此提供了病理依據(jù)和物質(zhì)基礎(chǔ)。

2兒科出疹性疾病教學(xué)要點

2.1把握“異病同證”的要點? 兒科這些出疹性疾病的主要臨床表現(xiàn)與溫病衛(wèi)氣營血各階段的主癥相一致，這是此類疾病的共性;而不同疾病會又同時具備形態(tài)各異的皮疹或特異性體征，這是每個疾病的個性，也正是疾病的診斷依據(jù)。教學(xué)實踐活動中，教師需要引領(lǐng)學(xué)生把握此類疾病共性，還要抓住每個疾病的個性，才能準(zhǔn)確診治。

在疾病初期為邪犯肺衛(wèi)證，以上出疹性疾病除了共同的臨床表現(xiàn)和舌脈：發(fā)熱、畏寒、頭痛、舌質(zhì)紅、苔薄白或薄黃、脈浮數(shù)等，還有不同的特異性表現(xiàn)以及特殊的體征，如風(fēng)疹乃“皮膚小疾”，發(fā)熱輕，其特殊體征為耳后及枕部淋巴結(jié)腫大觸痛;奶麻即幼兒急疹初期除了發(fā)熱外，余無異常;與之相反的川崎病除了高熱伴見精神較弱、口唇紅赤、手足硬腫;麻疹可見口腔粘膜的柯氏斑、眼部分泌物增加;猩紅熱見咽喉腫痛甚至化膿，故又被稱為“爛喉痧”。

在疾病中期，邪熱入里，而見氣分熱盛，皮疹透發(fā)，此期又可稱之為“出疹期”，也有些疾病在此期邪熱較勝，波及營分，而見疹色鮮紅，因此有醫(yī)家認(rèn)為出疹性疾病的中期也可稱為“極期”。這一階段，除了見到皮疹逐漸增多外，還有壯熱煩躁、咽干口渴、舌紅苔黃、脈洪數(shù)等里熱證，這屬于此類疾病的共性。而不同疾病在這一時期見到的特異性癥狀比較突出，如奶麻的熱退疹出;而麻疹則是疹出熱不減;猩紅熱可見“帕氏線”“口周蒼白圈”“楊梅舌”;手足口于特定部位出現(xiàn)的皰疹;水痘則表現(xiàn)為向心性分布，同時可見“祖孫三代”的皰疹;川崎病可見結(jié)膜充血、頸部臖核腫痛等。

恢復(fù)期為氣陰耗傷證，除了共同的臨床表現(xiàn)和舌脈：熱漸退、皮疹漸收、精神好轉(zhuǎn)、舌紅少津、苔薄少、脈細軟或細數(shù)，各個疾病特異性癥狀和體征，如川崎病恢復(fù)期可見指端膜狀脫皮，肛周脫屑;猩紅熱及麻疹則表現(xiàn)為屑狀脫皮等。

2.2把握“異病同治”的要點? 在治療方面，同樣可參照溫病治療法則：在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，人營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血的原則。應(yīng)用于兒科出疹性疾病時，結(jié)合兒童發(fā)病容易、傳變迅速的特殊病理特點[2]，一般不會單純表現(xiàn)為衛(wèi)分證、氣分證或營分證等，而會見到衛(wèi)氣同病、邪熾氣營，甚至營血兩燔的快速傳變過程，故治療中應(yīng)對具體病癥分別施以解表清氣、清氣涼營、透營涼血之法;于恢復(fù)期根據(jù)不同個體，采用清解余熱、益氣滋陰之法。在了解這些治則共性的基礎(chǔ)上，再進行梳理每個病的特點，如手足口、水痘強調(diào)濕熱為患，治療過程中除了清熱解毒，還需配合芳香化濕或淡滲利濕之法;川崎病溫?zé)嶂拜^重，熱甚為毒，迅速深入營血，故治療中需以清熱解毒，及早應(yīng)用涼血化瘀之品，并貫穿于整個治療過程之中。

3“以證統(tǒng)病”的必要性

近年來，越來越多的教育者及臨床工作者意識到當(dāng)今本科教育存在的一個重要問題，即醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生缺乏中醫(yī)臨床思維能力。如何培養(yǎng)中醫(yī)院校學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力，成為當(dāng)今各個中醫(yī)院校教育改革的重要目標(biāo)[3]?！耙宰C統(tǒng)病”思維治療兒科出疹性疾病，將看似分散的癥狀同歸于衛(wèi)氣營血辨證體系，結(jié)合兒童生理病理特點和各個疾病特點，明確其證候、診斷，制定治法，再依據(jù)其主癥、兼證、不同體質(zhì)等加減方藥，這一思路對復(fù)雜疾病同樣具有普遍的適用性，可以正確地認(rèn)識和治療多種因素糅雜的合并病[4]。同時，“以證統(tǒng)病”也是當(dāng)今中醫(yī)界教育改革的需要，現(xiàn)如今眾多醫(yī)家以及醫(yī)學(xué)教育工作者越來越重視當(dāng)代醫(yī)學(xué)生的教育問題，由原來的“以病統(tǒng)證”模式轉(zhuǎn)換成更加符合中醫(yī)學(xué)辨證論治規(guī)律的“以證統(tǒng)病”的模式具有重要意義。焦一鳴等[5，6]和鐘文等[7]提出了“以證分科”的概念，即對臨床中醫(yī)內(nèi)科進行以證分科，以期建立“以證統(tǒng)病”的新型中醫(yī)臨床科室以及中醫(yī)學(xué)自身的實踐研究體系。

4總結(jié)

“以證統(tǒng)病”是尊重中醫(yī)思維特點，以證為出發(fā)點，將多種疾病歸納在證之下進行深入研究，既歸納其共性也抓住其個性，探討證與病的診斷、治療關(guān)系，以便指導(dǎo)臨床實踐，即根據(jù)異病同證而采用異病同治原則。中醫(yī)著眼點在“證”，打破現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“病”的藩籬，將幾種疾病全部按照衛(wèi)氣營血辨證進行分析和實踐，對證施治，實現(xiàn)多病種共同深入學(xué)習(xí)和實踐，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特點。通過“以證統(tǒng)病”教學(xué)思路在《中醫(yī)兒科學(xué)》本科教學(xué)過程中的實施，可提高教學(xué)效果，加深學(xué)生對中醫(yī)辨證思維理念的理解和掌握，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，這將有助于培養(yǎng)中醫(yī)人才。

參考文獻：

[1]佘崇佳，劉志萍，李福鳳.中醫(yī)臨床思維能力訓(xùn)練教學(xué)模式研究概況[J].光明中醫(yī)，2018，33（12）：1716-1718.

[2]高麗娟，張桂菊.中醫(yī)防治兒科傳染病思路探析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2016，12（2）：47-48.

[3]王秀峰，王明剛，毛德文，等.《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》“1+1”實踐教學(xué)模式對于中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)[J].教育教學(xué)論壇，2016（38）：140-141.

[4]李涵，孫楊，張曉雨，等.以證統(tǒng)病—中醫(yī)臨床思維的回歸與創(chuàng)新[J].世界中醫(yī)藥，2019，14（10）：2552-2556，2562.

[5]焦一鳴，王放，付小紅.以證分科可行性探討[J].新中醫(yī)，2012，44（6）：3-5.

[6]焦一鳴，王放，付小紅.論以證統(tǒng)病的研究[J].中醫(yī)文獻雜志，2011（6）：5-6.

[7]鐘文，謝春光，高鴻.以老年肌少癥、虛弱癥及糖尿病為范例探討中醫(yī)“以證統(tǒng)病”實現(xiàn)共病管理的可行性[J].時珍國醫(yī)國藥，2017，28（1）：165-168.

收稿日期：2020-04-13;修回日期：2020-04-22

編輯/杜帆