黃疸，不只是與肝炎有關

□北京大學人民醫院肝膽外科主任醫師、教授 王 東

相信不少人都聽說過或見過黃疸，而且馬上就會把黃疸和肝炎聯系起來，認為黃疸就是肝炎，那么這種觀點是否正確呢？

黃疸也有生理性的

所謂黃疸，是指血液中膽紅素水平超標。正常情況下，血液中存在少量膽紅素，其水平一般不超過17.1μmol/L（微摩爾每升），膽汁代謝或排泄異常可引起血液中膽紅素水平升高，其數值超過正常而又低于34.2μmol/L時，這種黃疸不易被肉眼察覺，稱為隱性黃疸；而當其數值超過34.2μmol/L時，稱為顯性黃疸，即肉眼可見的皮膚或鞏膜（民間所謂的“眼白”）發黃。

有的黃疸不需要治療，如某些成年人在體檢時無意中發現膽紅素升高，既沒有不適癥狀，也沒有其他指標異常，原因是由于膽紅素存在先天性代謝障礙，只有通過基因檢測才能確認，例如Gilbert綜合征（又稱體質性肝功能不良性黃疸）等。這種膽紅素常間歇性升高，對人體沒有危害，也不影響肝臟其他功能，無需特殊治療。

約50%～60%的足月兒和80%的早產兒會在出生后不久出現黃疸，原因在于新生兒的膽汁代謝存在某些障礙，絕大多數是可以在一定時間內自行消退的，這種黃疸屬于生理性黃疸。若生后24小時即出現黃疸，每日血清膽紅素升高超過5mg/dL（毫克每分升）或每小時＞0.5mg/dL；持續時間長，足月兒＞2周，早產兒＞4周仍不退，甚至繼續加深加重或消退后重復出現或生后一周至數周內才開始出現黃疸，均為病理性黃疸，應認真分析查明原因，以免貽誤診斷和治療。

本期專家

王東主任醫師，教授，致力于肝膽外科，特別擅長原發性肝癌、各種轉移性肝癌的外科手術和綜合性治療，以及免疫治療等基礎研究。2008年在美國頂尖的醫學中心-加利福尼亞大學洛杉磯分校（UCLA）、紐約紀念斯隆凱瑟琳癌癥中心（MSKCC）、克利夫蘭醫學中心訪問交流。現為北京大學醫學博士，碩士研究生導師，國際肝癌協會（ILCA）會員。自1992年進入外科領域，長期工作在臨床一線，在肝癌、胰腺癌、膽管癌等消化道腫瘤治療領域經驗豐富，手術技術精湛，尤其擅長腹腔鏡微創肝切除術和射頻消融技術，積累了大量肝癌治療經驗。

病理性黃疸需要治療

由各種疾病引起的膽紅素異常升高且需要治療的統稱為病理性黃疸。從膽紅素在體內代謝的過程來分析，無論是膽紅素產生過多、肝臟分解能力下降，還是膽汁分泌和排泄異常，都會引起膽紅素異常升高，因此黃疸的診斷也要通過這幾個環節去尋找。

溶血性黃疸

人體內膽紅素的主要來源是由紅細胞破壞形成的，因此凡是可以造成溶血的疾病都可能出現黃疸，此稱溶血性黃疸。主要是各種血液系統疾病，如遺傳性球性紅細胞增多癥、地中海貧血、某些藥物引起的溶血，以及自身免疫性溶血等。

溶血性黃疸的治療，首先是針對溶血性疾病本身的治療，如果溶血自身未解除，想單純降黃疸是很困難的。

肝細胞性黃疸

正常人每天都有一定數量的紅細胞死亡，膽紅素在紅細胞破壞被釋放出來后，經由血液循環進入肝臟，由肝細胞對其進行攝取、代謝和排出。因此將肝功能受損致膽紅素代謝能力下降導致的膽紅素積聚，稱為肝細胞性黃疸。

急性病毒性肝炎（包括甲肝、乙肝、戊肝）、慢性病毒性肝炎（包括乙肝、丙肝）、酒精性肝病、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病等都會出現肝細胞性黃疸，往往還合并包括轉氨酶、轉肽酶、乳酸脫氫酶等肝酶的異常升高。

晚期肝硬化出現的黃疸，其轉氨酶可能正常，臨床上稱為“酶膽分離”，這種情況提示肝病非常嚴重，可合并凝血功能障礙、腹水、肝性腦病，這時候黃疸的嚴重程度就決定了疾病的預后。接受肝切除手術的患者如果在手術后出現黃疸，往往提示剩余肝臟功能不足或面臨肝功能衰竭的危險，大多數也屬于肝細胞性黃疸，如果不能及時消退，會有生命危險。

肝細胞性黃疸的治療要針對病因，包括抗病毒、戒酒等，同時需要采取各種保肝藥物來促進肝臟再生，減少肝損害的持續，這種黃疸的治療需要較長時間。

梗阻性黃疸

膽紅素是肝臟合成膽汁的主要成分之一，流經各級膽管匯入膽總管，最終進入十二指腸，協助消化吸收脂類食物和維生素等。如果肝內或肝外膽道阻塞，而膽汁仍舊繼續分泌，就會導致膽道內壓力升高，膽管擴張，膽汁逆流入血出現黃疸，此稱梗阻性黃疸。

極少數的新生兒會因為先天性膽道閉鎖出現梗阻性黃疸，需要及時手術；成年人的梗阻性黃疸則通常是由于結石、炎癥或腫瘤壓迫導致的膽道梗阻，其中結石和炎癥引起的黃疸常合并腹痛和發熱，隨著炎癥消退的同時黃疸可自行消退，而腫瘤引起的黃疸則多數無痛且進行性加重，往往是患者先出現小便色黃如濃茶、大便色淺如白陶土、皮膚或鞏膜黃染加重及皮膚瘙癢才就醫，這種黃疸是無法通過藥物治愈的。膽管癌、胰腺癌、十二指腸癌或其他轉移到膽管的惡性腫瘤是導致這種梗阻型黃疸的主要原因。

膽道一旦出現梗阻，就需要及早解除，無論是通過外科手術還是介入，都要把膽汁的通路盡快打通，以免長時間的膽道梗阻和膽汁逆流出現嚴重肝損害，甚至肝功能衰竭，某些人還會合并嚴重細菌感染出現休克癥狀。

治療黃疸需及時消除病因

黃疸不僅僅是肝炎那么簡單，很多疾病都會以黃疸作為主要癥狀，需要通過進一步檢查才能確診，包括各種驗血和影像學檢查，包括CT、核磁等，只有查出導致黃疸的病因，才能采取針對性治療。無論是哪種原因引起的黃疸，都應及早就醫，

治療手段要根據導致黃疸的不同病因進行，其中梗阻性黃疸也有人將其稱為外科黃疸，言外之意就是可通過手術或介入手段解除膽道梗阻，去除病灶；肝細胞性黃疸要去除致病因素，通過適當藥物、營養和休息促進肝功能恢復；溶血性黃疸則要去看血液科專家，明確病因后通過藥物減少紅細胞破壞，部分患者也可能需要接受外科手術治療。