老年胸部手術患者術前呼出氣一氧化氮與術后肺部并發癥的關系

李夢瑜，陳權，尚游

（錦州醫科大學附屬第一醫院 麻醉科，遼寧 錦州 121000）

術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications,PPCs）包括肺炎、支氣管炎、肺不張、呼吸功能不全等[1]。研究顯示，胸部手術患者PPCs 發生率為19%～59%，且年齡＞60 歲人群PPCs 發生風險較高[2]，其不但延長住院時間、增加醫療負擔及治療費用，而且與院內死亡率升高直接相關[3]。但目前為止，在術前評估范圍內，對PPCs 的發生尚無成熟的篩選方式，因而有必要尋找一種高效的術前指標以預測PPCs 的發生風險，降低死亡率，縮減住院時間及住院費。一氧化氮NO 是一種氣體分子，幾乎涉及肺臟生物學的所有方面，參與哮喘、嗜酸性粒細胞性氣道炎、氣道高反應性、肺動脈高壓、囊性纖維化等多種肺臟疾病的病理生理過程[4]。有研究表明，在哮喘等肺部疾病患者氣道中可檢測到術前呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide, FeNO）隨呼吸道炎癥的增加而升高[5]，為此推斷FeNO 可作為評價呼吸系統氣道炎癥及支氣管高反應性的生物學標志物。本研究旨在探討老年胸部手術患者術前FeNO 與PPCs 的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2019年6月錦州醫科大學附屬第一醫院收治的92 例老年胸部手術患者作為研究對象。納入標準： ①全身麻醉機械通氣下行擇期胸部手術；②年齡≥60 歲，性別不限；③無麻醉禁忌證；④臨床資料完整。排除標準： ①肝、腎功能嚴重不全；②合并肌肉疾病或嚴重精神類疾病；③急診手術；④合并除肺癌外其他惡性腫瘤；⑤3 個月內接受過皮質類固醇治療。PPCs 指患者術后7 d 內發生≥1 種術后肺部并發癥。根據PPCs 發生情況，將其分為PPCs組16 例與非PPCs 組76 例，本研究中92 例老年胸部手術患者發生PPCs 16例，其中肺炎14例，肺不張2例，胸腔積液及慢性呼吸衰竭各1 例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均自愿參加實驗并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法患者進入手術室后，即刻開放外周靜脈通路，監測心電圖、脈搏血氧飽和度（SPO2），根據手術部位選取左或右側橈動脈進行穿刺置管，實時監測有創動脈血壓，右側鎖骨下靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓（CVP）。監測患者入室與出室時的血壓、心率及SPO2。麻醉誘導用藥包括靜脈注射異丙酚（1 ～2 mg/kg），舒芬太尼（0.25 ～0.5μg/kg），順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，麻醉誘導后插入雙腔支氣管導管，采用纖維支氣管鏡確定雙腔支氣管導管的位置是否正確。術中采用靜吸復合模式維持麻醉，包括術中靶控輸入右美托咪定及瑞芬太尼，同時吸入七氟醚維持麻醉。在手術期間每40 min 間歇性施用順式阿曲庫銨（0.05 mg/kg），維持手術期間腦電雙頻指數（BIS）40 ～60。通氣方案： 吸入純氧，氧流量2.0 L/min，吸氣與呼氣比為1 ∶2，雙肺通氣時潮氣量8 ～10 ml/kg，通氣頻率10 ～12 次/min，單肺通氣時潮氣量6 ～8 ml/kg，通氣頻率12 ～15 次/min，設置呼氣末正壓2 ～3 cmH2O，FiO2保持在約0.5，維持呼氣末二氧化碳分壓30 ～40 mmHg。每30 min 進行人工肺復張，術中采用1 ∶1 的晶膠比例交替輸入復方氯化鈉溶液和羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉溶液，并根據實時監測的CVP、平均動脈壓及尿量進行適當調整。手術結束后每位患者使用同種靜脈鎮痛泵（輸注式）進行術后鎮痛，其中包括藥物托烷司瓊5 mg，布托啡諾12 mg，氟比洛芬酯150 mg。

1.2.2 術前FeNO 測定患者術前6 h 禁食，于全身麻醉前10 min 采用納庫倫呼氣分析儀（無錫市尚沃醫療電子股份有限公司，Sunvou-P200）測定FeNO。先對患者進行簡單的演示，然后要求患者依照指示操作，先盡可能呼出肺內氣體，再吸入不含NO 的空氣至肺總量，醫生指導患者關閉腭咽孔以排除鼻腔NO的干擾，并以50 ml/s 的恒定速率通過過濾嘴精確呼氣10 s，完成檢測。

1.2.3 觀察指標①比較兩組性別、年齡、體重指數（BMI）、吸煙史等基線資料。②比較兩組患者手術相關指標，包括麻醉時間、手術時間、術中輸液量、尿量、入室與出室時血壓、心率及SPO2。③比較兩組術前FeNO。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析用多因素Logistic 回歸模型，繪制ROC 曲線，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前基線資料比較

PPCs 組與非PPCs 組術前性別、身高、體重、BMI、左室射血分數、COPD 等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組年齡比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），PPCs 組高于非PPCs 組。兩組吸煙史、COPD 患者所占比例比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），PPCs 組高于非PPCs 組。見表1。

表1 兩組術前基線資料比較

2.2 兩組患者手術相關指標比較

PPCs 組與非PPCs 組麻醉時間、手術時間、術中輸液量、術中尿量，以及入室與出室時的收縮壓、舒張壓、心率、SPO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組腔鏡手術患者所占比例比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），PPCs 組低于非PPCs 組。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較

2.3 兩組患者術前10 min FeNO 分布情況

PPCs 與非PPCs 組術前10 min FeNO分布情況比較，經Z 檢驗，差異有統計學意義（Z=8.447，P=0.000）。見表3。

2.4 影響老年胸部手術患者PPCs 的Logistic 回歸分析

將年齡、吸煙史、COPD、是否腔鏡手術及術前10 min FeNO 納入二元Logistic 回歸分析，結果顯示，年齡、COPD、腔鏡手術及術前10 min FeNO 是老年胸部手術患者PPCs 的影響因素（P＜0.05）。見表4。

2.5 術前10 min FeNO 鑒別老年胸部手術患者PPCs 的ROC 曲線

根據術前10 min FeNO 繪制ROC 曲線，曲線下面積為0.821，此時FeNO 截斷值為27.5 ppb，約登指數為0.583，敏感性為68.8%，特異性為89.5%。見圖1。

表3 兩組術前10 min FeNO 值比較 例（%）

表4 影響老年胸部手術患者PPCs 的Logistic 回歸分析參數

圖1 術前10 min FeNO 鑒別老年胸部手術患者PPCs 的ROC 曲線

3 討論

自發現內皮衍生因子的本質就是NO 以來，人們對NO 的研究日益深入[6]。研究發現，NO 作為一種氣體分子在肺循環的血管舒縮和局部血流調節中起著關鍵作用[7]。機體內NO 由一氧化氮合酶氧化L-精氨酸產生，生理狀態下機體存在3 種一氧化氮合酶，即神經元型一氧化氮合酶、內皮型一氧化氮合酶及誘導型一氧化氮合酶[8]。病理狀態下，炎癥患者氣道上皮中誘導型一氧化氮合酶表達水平升高，呼出氣中NO水平可以反映氣道炎癥狀態[9]。FeNO 是一種非侵入性的生物標志物，用于監測氣道炎癥，由于具有無創性且價格低廉等優勢，FeNO 越來越多地被用于診斷哮喘和指導治療。鄧玎玎等[10]、何璐莎等[11]指出，FeNO 測定可用于哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征患者的臨床診斷。曾靖等[12]以學齡兒童為研究對象，發現FeNO 能夠有效反映氣道嗜酸性粒細胞炎癥的控制情況，可用于哮喘患兒的療效評估。榮慶娜等[13]通過繪制ROC 曲線發現FeNO 對診斷支氣管哮喘急性發作期具有較高的敏感性和特異性。另有研究表明，FeNO 升高與哮喘患者疾病惡化有關，且在抗炎治療中哮喘患者FeNO 呈劑量依賴性下降[14]。以上研究證實FeNO 與哮喘等肺部疾病的發生、發展密切相關，但術前FeNO 水平與PPCs 發生的相關性研究國內仍未見報道。

本研究選取計劃進行全身麻醉胸部手術的老年患者，由于年齡較大（≥60 歲），并需要在手術期間接受長時間的全身麻醉，該人群術后PPCs 發生率更高。依據本實驗結果，PPCs 組年齡高于非PPCs 組，且具有吸煙史、COPD 患者所占比例高于非PPCs 組，與其他同類型研究結論一致[15]，即年齡、吸煙、肺功能異常者具有更高的PPCs 發生風險；此外，PPCs 組FeNO 高于非PPCs 組。根據術前FeNO 繪制ROC 曲線，曲線下面積為0.821，敏感性為68.8%，特異性為89.5%，筆者推測術前FeNO 升高的患者，除去基礎表達，由誘導型一氧化氮合酶產生的誘導型NO 也增多，產生的原因則是多樣的，既往肺損傷、過敏性因素或呼吸系統的近期感染均有可能使呼吸系統產生炎癥改變[16]。胸腔鏡手術是近年發展較快的手術方式，與傳統開胸手術相比，胸腔鏡手術術后患者疼痛更輕，有助于患者早期進行深呼吸及術后主動咳嗽動作。本研究中PPCs 組腔鏡手術患者所占比例低于非PPCs 組，與PI 等[17]研究結論一致，提示胸腔鏡手術是降低PPCs 發生的一項策略。值得指出的是，由于樣本量較小，PPCs 患者僅為16 例，因此本研究結論仍需采取大樣本多中心實驗進一步驗證；此外，本研究中Logistic 多因素回歸分析提示，COPD 及腔鏡手術的值遠大于術前FeNO，故而術前FeNO 對PPCs的影響可能有限。

綜上所述，術前FeNO 升高與老年患者全身麻醉機械通氣下行胸部手術PPCs 的發生風險增加相關。