基于視覺刺激的圖片療法對腦卒中后抑郁的療效分析*

向文強，付國嬌，籍凌蔚，杜怡丹，黃曉慧，馬學玲

（哈爾濱醫科大學附屬第四醫院 神經內科，黑龍江 哈爾濱 150001）

腦卒中是最常見的神經內科疾病，具有高致殘、高病死率，嚴重危害人類健康及影響患者的家庭社會關系[1]。腦卒中后抑郁（post-stroke depression, PSD）是腦卒中患者以抑郁心境為主，同時伴有軀體癥狀的情感障礙并發癥，主要表現為情緒低落、食欲不振、急躁易怒、失眠多夢及甚至厭世自殺等[2]。此外，PSD 影響腦卒中患者的康復進程，延緩神經功能恢復。據統計，PSD 是中風最常見的并發癥之一，患病率為20%～40%[3]。

近年來，PSD 患者的治療主要是藥物干預，但由于此類藥物副作用較大，引起惡心、嘔吐等胃腸道反應及對血壓和心臟有影響，使長期依從性下降[4]。因此，采取不同方式的心理治療，積極幫助PSD 患者情緒恢復可達到事半功倍的效果。2019年余洋等[5]的專利研究表明，基于視覺刺激的圖片療法是一個系統的干預過程，是一種直觀、立體、安全、有效，且簡單易行的方法，患者的主觀依從性及配合性良好，技術簡單可重復性及可操作性強，便于患者后續在家中由家屬協助共同完成，利于患者更好地康復。治療師幫助和推動被治療者宣泄被壓抑的消極情緒，激發樂觀心理及情緒，最終幫助患者消除痛苦。本文探討基于視覺刺激的圖片療法對PSD 患者抑郁癥狀及神經功能恢復的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2018年11月哈爾濱醫科大學附屬第四醫院收治的60 例PSD 患者，隨機分為對照組20 例和研究組40 例。對照組采用早期康復和腦卒中常規藥物治療，研究組在對照組基礎上采用基于視覺刺激的圖片療法治療1 個月。其中，將研究組再次隨機分為圖片療法15 min 組和30 min 組，每組20 例。對照組男性10 例，女性10 例；年齡42 ～76 歲，平均（63.50±10.87）歲。圖片療法15 min 組男性11 例，女性9 例；年齡44 ～74 歲，平均（61.50±9.85）歲。圖片療法30 min 組男性9 例，女性11 例；年齡43 ～77 歲，平均（62.00±10.15）歲。腦卒中診斷符合2018年國際卒中大會[6]中的診斷標準并經影像學確診；抑郁癥則符合PSD 臨床實踐的中國專家共識[7]。納入標準： ①符合上述診斷標準；②急性期腦卒中首次發病，病程2 周～1 個月，年齡、性別不限；③漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分≥8 分，抑郁量表健康問卷（PHQ-9）評分≥5 分；④意識清楚、生命體征平穩，配合治療；⑤簽署知情同意書。排除標準： ①癡呆、失語；②既往存在嚴重肝、腎、心功能障礙，外周血液病或患有其他嚴重全身性疾病；③并發惡性腫瘤或正在進行抗腫瘤治療；④發病前存在精神病、智力障礙史；⑤知情同意取得前3 個月內參加過其他干預性臨床研究，或者正在參加其他干預性臨床研究；⑥藥物濫用、酒精依賴。各組性別、年齡及病情等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組每天早晨口服鹽酸帕羅西汀片（中美天津史克制藥有限公司，國藥準字H10950043），劑量20 mg/d；同時進行常規物理治療（運動療法、音樂療法等，1 次/d，60 min/次）。研究組在對照組基礎上給予視覺刺激的圖片療法進行干預： 在干凈、寬敞、室內裝飾明亮及舒適的治療室內，根據環境中不同設施種類、自然要素、空間要素及交通相關要素進行環境模擬，制作舒適的戶外環境圖片庫用于干預，提供具有吸引性及多樣化的視覺刺激，并根據患者個體情況適當變換圖庫內容。通過患者對圖庫內容的喜好進行分析，讓患者對偏愛的環境、景觀圖片進行自由、隨意地描述，包括圖片細節及喜歡的理由加深視覺刺激效果，以便幫助被治療者宣泄被壓抑的消極情緒，激發樂觀心境，最終幫助患者消除痛苦。豐富視覺刺激的圖片干預療法1 次/d。將研究組患者隨機分為圖片療法15 min 及30 min 組，持續治療1 個月。

1.3 評定方法

分別于治療前及治療后1 個月采用HAMD 評分評價患者抑郁癥狀的改善情況，同時用改良Rankin 量表（modified rankin scale, mRs）評價患者日常生活活動能力的恢復情況。

1.3.1 HAMD 評分HAMD 評分共24 個條目，每個條目0 ～4 分。評分＜8 分： 正常；8 ～20 分： 可能有抑郁癥；＞20 ～35 分： 肯定有抑郁癥；＞35 分： 嚴重抑郁癥。該量表由經過訓練的2 名評定員對被評定者進行聯合檢查。一般采用交談與觀察方式，待檢查結束后，2 名評定員分別獨立評分。

1.3.2 mRsmRs 具有操作簡單、方便，且具有良好的信度與效度的特點，目前廣泛運用于臨床。評分標準0 分： 完全無癥狀；1 分： 盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作生活；2 分： 輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需要幫助，能照料自己的日常事務；3 分： 中度殘疾，需部分幫助，但能獨立行走；4 分： 中重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需要別人幫助；5 分： 重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用方差分析，進一步兩兩比較用LSD-t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組治療前后HAMD 評分差值比較

3 組治療前HAMD 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。3 組治療前后HAMD 評分差值比較，經方差分析，差異有統計學意義（P＜0.05）。圖片療法15 min組和30 min 組治療前后HAMD 評分差值與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），圖片療法15 min 組和30 min 組抑郁癥狀恢復效果優于對照組；圖片療法15 min 組與圖片療法30 min 組HAMD 評分差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05），圖片療法30 min 組抑郁癥狀恢復效果優于圖片療法15 min 組。見表1。

2.2 3 組治療前后mRs 評分差值比較

3 組患者治療前mRs 評分差值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。3 組治療前后mRS 評分差值比較，經方差分析，差異有統計學意義（P＜0.05）。圖片療法15 min 組與對照組mRs 評分差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05），圖片療法15 min 組神經功能恢復效果優于對照組。圖片療法30 min 組與對照組mRs 評分差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05），圖片療法30 min 組神經功能恢復效果優于對照組。圖片療法15 min 組與圖片療法30 min 組mRs 評分差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05），圖片療法30 min組神經功能恢復效果優于圖片療法15 min 組。見表1。

表1 3 組治療前后HAMD、mRs 評分差值比較（n =20，±s）

表1 3 組治療前后HAMD、mRs 評分差值比較（n =20，±s）

注： ①與對照組比較，P ＜0.05；②與圖片療法15 min 組比較，P ＜0.05。

組別 HAMD 評分 mRs 評分對照組 -9.45±2.350 -0.70±0.571圖片療法15 min 組 -15.80±1.399① -1.10±0.308①圖片療法30 min 組 -17.05±1.356①② -1.45±0.510①②F 值 106.903 12.398 P 值 0.000 0.000

3 討論

腦卒中是全球疾病的第3 大發病原因，更是全球疾病的第2 大死亡原因，占所有死亡患者的11.9%。全球每年有腦卒中患者1 500 萬例，其中500 萬腦卒中患者死亡，另有約500 萬患者造成永久性殘疾[1]。與此同時，其常會導致嚴重影響生活質量的許多不良神經系統并發癥發生。與其他卒中后并發癥相比較，目前臨床醫師對于PSD 尚未引起足夠的重視。腦卒中通常會導致患者生活發生重大變化，腦卒中幸存者可能會遭受健康、職業、社會角色及獨立性的損失。PSD 有多方面的發病機制，分別有神經遞質失衡機制、腦源性神經營養因子及組織型纖溶酶源激活物紊亂機制、炎癥因子機制、神經解剖機制及社會與心理學相關機制[8]。PSD 與腦卒中病灶部位相關，多數學者提出額葉和基底節區域的損傷是PSD 發生的關鍵部位，且左側大腦半球損傷越重，病灶距離額極越近，PSD發病率越高，抑郁癥狀越嚴重[9]。2015年SHI 等[10]將腦卒中后（14±2）d 定義為特定的時間段，在此期間，PSD 癥狀的早期發作與腦卒中相關的發病率和死亡率的風險增加密切相關，然后在3 個月時降低到更低的風險，并且相對穩定的風險為6 個月。這些研究結果表明，在癥狀出現的高峰期，有效篩查PSD 的早期癥狀，可以幫助臨床醫生確定PSD 風險增加和功能恢復不良的腦卒中后患者，然后進行干預以減少這些癥狀。但PSD 患者被發現大多處于慢性期，急性期治療至關重要。

大腦神經可塑性是腦卒中神經損傷后功能恢復的基礎，而應用基于視覺刺激的圖片療法對腦發育和腦損傷修復有促進作用。SHAYGAN 等[11]的研究表明，視覺刺激的圖片療法在腦外傷后緩解疼痛中具有重要作用。圖片刺激療法可以有效改善抑郁癥患者抑郁癥狀，并廣泛應用于臨床。目前有運用PSD 患者的情緒面孔圖片來對患者進行病情分析的研究，證實樂觀、開心的笑臉對PSD 患者抑郁癥狀有改善作用[12]。而本研究采用環境、景觀等環境所制成的圖片庫。圖片庫豐富多彩，可以通過給予患者不同的視覺刺激體驗來達到治療效果；同時本研究中圖片療法是對急性期PSD 患者進行干預，起到早發現、早診斷及早治療的效果。有研究表明，豐富環境干預作為物理性刺激和社會性刺激的復合體，在訓練早期即提供給患者這種刺激，使其能夠適應情境，改善抑郁，提高活動及社交等能力[13]。通過反復刺激，患者可有效地接受信息量及實施指令，對整體功能恢復有重大意義。基于視覺刺激的圖片療法是針對腦卒中急性期出現的抑郁癥。施伯瀚等[13]提出對PSD 恢復期采取環境干預措施，其治療效果并不優于本研究在急性期就給予的治療。2013年陸雪松等[14]研究證實，認知療法聯合圖片識別訓練能改善腦梗死后抑郁患者圖片識別能力及抑郁癥狀，對提高患者日常生活活動能力具有重要作用。本研究采用已經明確有效果的環境、景觀圖片來對急性PSD 患者進行早期干預治療，而陸雪松等[15]只是進行單一圖片的識別訓練，對圖片的識別只能起到認知功能方面的影響。

綜上所述，PSD 患者在藥物治療的同時采用視覺刺激的圖片療法，不但可以改善抑郁癥狀，而且可以提高患者康復依從性，有助于改善PSD 癥狀及促進神經功能恢復，改善患者的生活質量，且技術簡單可重復性及可操作性強，便于患者后續在家中由家屬協助共同完成，值得臨床進一步推廣。