隱球菌耐藥機制及抗菌藥物研究進展

羅海海，盧才菊，張 偉，徐新平

隱球菌是擔子菌類酵母真菌微生物，在自然界分布廣泛，作為環境真菌，同時又是重要的病原真菌之一，能夠導致隱球菌性腦膜炎和肺炎[1]。隱球菌普遍存在于環境中，包括相關的樹木、土壤和鳥糞等，并通過呼吸道進入人體。環境中的干燥隱球菌酵母或孢子通過呼吸道被吸入人體肺部，首先接觸肺巨噬細胞，被其吞噬，被吞噬的隱球菌通常在巨噬細胞內以休眠狀態下潛伏[2]，此時處于定植狀態，不會導致肺部感染。當宿主免疫力低下時，隱球菌可以再次活化，在肺部進行繁殖，造成肺組織損傷，從而引起肺部感染[3]，如果沒有得到及時的抗真菌治療，隱球菌可從肺部通過血液循環傳播到其他器官，尤其是中樞神經系統，導致隱球菌性腦膜炎，并最終導致宿主死亡[4]。隱球菌腦膜炎是隱球菌病最主要的致死原因。據估計，每年有100余萬例隱球菌腦膜炎患者，其中60余萬例在診斷后3個月內死亡[4]。隱球菌感染主要發生在免疫功能嚴重低下的患者，例如HIV/AIDS患者，接受化療的血液病患者和器官移植后接受免疫抑制治療的患者等[5]。在我國, 也有過免疫正常人群中發生隱球菌感染的報道[6]。這些年來，隱球菌感染因為具備良好的藥物敏感性得到一定程度控制，但因其療程長、不良反應多、病死率高等特點，仍被全世界高度關注。臨床上有陸續分離到耐藥菌株的報道，另外臨床發現，二次用藥后容易產生高耐藥菌株，這些均給隱球菌感染的治療帶來隱患。本文將從隱球菌耐藥機制研究進展和隱球菌藥物研發等方面進行綜述。

1 隱球菌耐藥機制

耐藥性的演變是一種古老而普遍存在的現象，因為微生物需要適應自然環境中的惡劣條件并努力生存[7-8]。首先需要明確耐受性與耐藥性的定義。在物種水平上，真菌在暴露于藥物誘導的應激過程中其固有的增殖能力不同，這通常被稱為耐受性，與獲得特定的適應性突變無關[9-11]。在群體水平上，真菌可以獲得抵抗藥物作用的特定突變，這被稱為耐藥性。耐受性與生俱來，且微生物種類不同，暴露于藥物不同，其耐受性不同[12]。這里主要探討隱球菌的耐藥性以及相關分子機制。抗菌素耐藥性演變的典型機制是藥物靶點的改變、藥物在細胞內積累的減少或細胞應激反應通路的激活等。臨床上耐藥菌株的產生機制除了單一因素，更多的時候是多因素共同促進產生的[12]。作為致病率和致死率皆為最高的致病真菌，隱球菌產生耐藥性主要有以下幾種情況。

1.1藥物靶基因突變或過表達 在微生物進化過程中耐藥性的最常見機制之一是通過藥物靶基因突變降低藥物結合率以及藥物功效[12]。無論是臨床菌株收集還是體外實驗，結果均表明隨著時間的推移，耐藥性逐漸增加，因為越來越多的抗性突變積累，從而逐漸產生耐藥性[13]。在環境壓力的選擇下，只有那些發生了對生存有利的突變的隱球菌菌株才能夠生存下來。Erg11/CYP51是麥角固醇生物合成重要的細胞色素P450(CYP450)家族中的單加氧酶，是唑類抗生素結合的主要靶標蛋白，一旦結合唑類抗生素(比如氟康唑)，能夠阻斷麥角固醇合成，選擇性抑制甾醇14α-去甲基化酶(CYP51)，可導致麥角甾醇耗竭，羊角甾醇和其他14-甲基甾醇積累，從而抑制真菌細胞的生長[14]。研究發現ERG11基因發生關鍵結合位點突變，致使唑類抗生素無法與其結合，從而導致新型隱球菌對唑類藥物產生抗性。有研究表明氟康唑是通過與血紅素基鐵形成配位鍵結合CYP51的活性位點而發揮作用[15]，然而G484S氨基酸替換與氟康唑抗性有關，可能對血紅素環境的構象發生改變從而影響氟康唑結合[16]。先前有研究者分離出臨床耐藥菌株MRL862，通過比較基因組測序，發現5個錯義突變可能參與氟康唑耐藥性，其中之一是在Erg11/Cyp51催化結構域苯丙氨酸取代氨基酸145(Y145F)[17]。通過進一步驗證，該突變確實參與耐藥性形成，并且對不同唑類表現不同敏感性。在白色念珠菌[18]和煙曲霉菌[19-20]中也報道了Erg11/Cyp51中的其他錯義突變，導致對不同的唑類的敏感性不同。對此，深入研究發現Erg11/Cyp51的多個氨基酸殘基可能影響酶與唑類的相互作用，導致該突變對不同唑類表現不同敏感性[17]。除了藥物靶標基因突變，藥物靶標基因的表達量的增加也可以導致抗性。在新型隱球菌中，ERG11的表達受不同的類似于固醇調節元件結合蛋白(SREBP)的控制，例如轉錄因子Sre1，在響應唑類應激時，會增加ERG11表達，從而導致抗性[21-22]。

1.2減少細胞內藥物蓄積 微生物進化出耐藥性的另一種方式是通過激活外排泵來減少細胞內藥物的蓄積。新型隱球菌中發揮藥物轉運作用的是ABC轉運體家族(ATP-binding cassette superfamily)，主要包括AFR1、AFR2和Mdr1，3個基因的表達由應激反應轉錄因子獨立調節，其中AFR1是唑類主要外排泵，其編碼的藥物外排轉運蛋白，已經被證實和增加新型隱球菌對唑類耐藥性水平有關[23-25]，AFR2和Mdr1起著協助AFR1的外排作用，但作用較小，目前三者具體作用機制尚不明確。研究發現，Afr1，Afr2和Mdr1在對兩性霉素B、5-氟胞嘧啶和棘白菌素的敏感性中似乎沒有明顯作用[8]。除了增加外排，微生物也可通過減少藥物輸入來減少細胞內藥物積累。有研究發現，在新型隱球菌中，唑類藥物通過與能量無關的擴散機制進出細胞[26]，這方面的研究還有待于探索。

1.3應激反應通路的調節 微生物配備了復雜的通路，可以應對細胞外各種壓力因子的刺激，其中各類抗真菌藥物就是重要的壓力因子[9-11]。分子伴侶蛋白HSP90是細胞通路中實現對抗真菌藥物的一個關鍵樞紐，它是所有真核生物中必不可少的伴侶蛋白，可通過脫乙酰作用于鈣調神經磷酸酶等，通過鈣調神經磷酸酶控制應激反應，包括耐藥性，同時還可調節對細胞信號傳導有深遠影響的各種靶蛋白的活性[27-28]。研究表明，HSP90可以增加宿主中新型隱球菌對唑類和棘白菌素的抗性[29]。其他調節因子例如雷帕霉素蛋白激酶的靶標(TOR)，其控制細胞對可用營養物變化的反應[30-31]，雷帕霉素可通過對抑制TOR功能從而抑制多種真菌的生長，包括新型隱球菌[32-33]。

1.4通過改變染色體數量或基因組拷貝數獲得耐藥性—基因組的可塑性 真菌物種能夠適應各種環境變化，部分原因在于其基因組的可塑性，特別是非整倍體，越來越被認為是細菌和致病性真核生物的適應性應激反應[34]。也就是說，真菌可通過非整倍體的獲得，促進對抗真菌藥物的耐藥性的產生[12]。研究發現抗真菌藥物可誘發隱球菌產生類似細胞凋亡過程的細胞死亡，剔除隱球菌凋亡誘導因子(AIF)可促進染色體多倍體的形成，主要是非整倍體，從而對氟康唑產生耐藥性[35]。也有研究表明，新型隱球菌可以通過下調 AIF表達，引起1號染色體(Chr1)復制獲得非整倍體，從而適應高濃度的氟康唑[24]。因為成百上千個基因存在于每條染色體上，而Chr1拷貝數的增加，會導致基因的額外表達，可能在面對各種不同的壓力時提供應激選擇性優勢[36]。也有研究證實，隱球菌對氟康唑的耐藥性是一種瞬時適應性抗性，這種抗性在藥物壓力釋放下喪失[37-38]，并且這種抗性與非整倍性染色體有關，但與白色念珠菌等其他酵母不同，新型隱球菌抗性菌落來自單核的細胞而不涉及多核/多聚體階段，非整倍體也非來自多核細胞和染色體錯誤分離[37]。新型隱球菌還被證明能形成Titan細胞-大型多倍體細胞，通過逃避免疫逃逸和宿主傳播而避免吞噬，從而對隱球菌的發病機制產生重大影響[39-40]。研究發現，在接觸氟康唑時，Titan細胞似乎會產生對氟康唑耐藥的非整倍體子代細胞[40]。

1.5真菌耐藥性的表觀遺傳機制 表觀遺傳學是指由DNA序列修飾以外的因素介導的細胞變化，這些變化不改變DNA序列或蛋白質編碼，而是瞬間影響目標基因的表達[41]。表觀遺傳修飾主要分為兩種機制：基于RNA的和基于染色質的修飾[41]。基于RNA的修飾：表觀突變和通過長的非編碼RNA(lncRNA)指導的染色質沉默[41]。真菌中的表觀突變被發現是賦予抗真菌劑FK506和雷帕霉素耐藥性的一種機制[42]。這兩種藥物都與肽基脯氨酰異構酶FKBP12結合，然后分別抑制鈣調神經磷酸酶和TOR。通過由FKBP12的編碼基因fkbA的突變或缺失誘導抗性，發現這些菌株的表觀突變是瞬時的和可逆的。在沒有抗真菌暴露的培養基上經過數次傳代后，表觀突變株不再產生對應于fkbA的sRNA，并恢復為藥物敏感性的野生型水平[41]。lncRNA指導的染色質沉默主要在粟酒裂殖酵母中研究較多，其中ncRNA.1343(lncRNA)的刪除導致對多種藥物超敏，研究發現ncRNA.1343控制著鄰近的tgp1基因，該基因編碼甘油磷酸二酯轉運蛋白1。ncRNA.1343增加了核小體密度，從而限制了tgp1基因轉錄的途徑。因此，當ncRNA.1343的缺失誘導tgp1表達時，lncRNA通過轉錄干擾來調節藥物抗性，從而使細胞對藥物敏感[43]。基于染色質的修飾：化學或結構上改變染色質[44-45]。化學修飾包括組蛋白和DNA的翻譯后修飾：烷基化(甲基化和乙酰化)、磷酸化、泛素化和磺酰基化等[41]。而結構修飾包括染色質重塑和DNA-DNA相互作用[41]。目前已知參與去乙酰化過程的基因有HDA1和RPD3。新型隱球菌中HDAC基因的缺失導致致病性降低以及對多種壓力敏感[46]。HDAC之一Hda1被證明是可以調節毒力和壓力適應所需的基因[41]。染色質結構修飾例如白色念珠菌的Swi/Snf染色質重塑復合物，作為Mrr1的激活因子，而Mrr1是增強藥物外排泵Mdr1表達的轉錄因子，最終通過改變Mdr1表達增強對氟康唑耐藥性[47]。

1.6異質性耐藥 微生物耐藥的一種特殊類型,其特征在于在易感菌株的單個菌落內出現較小的亞群，其可以耐受高于菌株MIC(最低抑菌濃度)的抗菌藥物濃度，甚至高度耐藥，然而，通過在不含藥物培養基上生長，這種獲得性抗性就會喪失，并且菌株恢復到其原始MIC[37-38]。這部分耐藥亞群可以導致臨床應用抗菌藥物的失敗。1999年，在體外首次觀察到了新型隱球菌菌對氟康唑的異質性耐藥現象[48]，在格特隱球菌中也發現了這種現象[49]。在新型隱球菌中，單細胞能夠產生具有異質性抗性表型的后代，后代中有很少一部分的子集會一直對唑類具有高度抗性[38]，這種現象使菌群能夠適應逐步增加的唑類濃度。在新型隱球菌中控制這種反應的分子機制涉及CHr1非整倍體的形成，其染色體上含有唑類靶標ERG11和外排轉運蛋白AFR1的基因[50]，可能對上述基因產生影響而發揮作用。異質性耐藥主要出現在唑類單藥治療過程中，研究表明，氟康唑聯合5-氟胞嘧啶治療可有效抑制體內異抗性亞群的擴增[51]。

2 隱球菌抗菌藥物研究

目前，主要的抗真菌藥物有4類：多烯、唑類、嘧啶類似物和棘白菌素(圖1)，抗真菌治療通常采用單一或組合療法[52]。隱球菌引起的肺部感染和腦膜炎的治療首選藥物是氟康唑和兩性霉素B。嘧啶類似物常作為聯合用藥，單用容易產生耐藥性[53]，而棘白菌素對隱球菌無效[12]。氟康唑是唑類抗真菌藥物，具有廣譜、高效、低毒等優點。其作用機制是通過抑制真菌細胞膜麥角甾醇生物合成途徑中的CYP51從而影響細胞膜上的麥角固醇代謝，破壞細胞膜導致真菌死亡[12]。然而，氟康唑具有抑菌而不是殺菌作用[54]。兩性霉素B是多烯類抗真菌藥物，其作用機制是選擇性地與真菌細胞膜上的麥角固醇結合，使膜的通透性增高，引起菌體內容物流出，導致真菌死亡[12]。但兩性霉素B由于其宿主毒性，其使用僅限于初始治療[55]。臨床發現，在較長的治療過程中，隱球菌對氟康唑、兩性霉素B會產生耐藥性，從而使治療失敗[56]。考慮隱球菌感染對人體身心健康造成嚴重危害, 并且耐藥性菌株的不斷出現，同時臨床可用藥物少，抗真菌藥物的宿主毒性，以及治療療程長，目前迫切需要深入研究新型抗隱球菌藥物，以期獲得治療隱球菌感染的新方法。

圖1 主要抗真菌藥物的作用機制Fig.1 Mechanism of polyenes, azoles, pyrimidine analogs, and echinocandins

2.1胺碘酮、甲硫噠嗪和芬地林 Krysan、Hall等[57]利用高通量藥物篩選技術(high-throughput screening，HTS),篩選了專利過期藥物庫以及化合物庫, 發現了36個能夠抗隱球菌的藥物。研究發現胺碘酮、甲硫噠嗪和芬地林均具有殺死隱球菌的活性[57-59]。碘胺酮是臨床常用抗心律失常藥, 具有輕度非競爭性地阻滯α、β腎上腺素受體作用，甲硫噠嗪是吩噻嗪類哌啶族抗精神失常藥物，作用于中樞及植物神經系統、內分泌系統，具有阻滯α、M及DA等受體作用，胺碘酮和甲硫噠嗪可能是通過拮抗鈣調神經磷酸酶發揮殺菌作用[59]。芬地林是L型鈣離子通道阻滯劑，其自身并無抗隱球菌活性, 但其可促使吞噬體酸化，間接發揮殺菌作用[58]。

2.2舍曲林 多個科研小組通過HTS篩選抗隱球菌藥物, 均發現了舍曲林的良好抗菌活性[57]。舍曲林是5-羥色胺選擇性再攝取抑制劑，治療抑郁癥的常見藥物。研究發現舍曲林具有殺隱球菌活性, 與氟康唑聯用具有協同抗真菌作用，且兩者之間不存在交叉耐藥[60-61]。研究者在狗和大鼠身上進行舍曲林的藥代動力學研究，結果顯示大腦、腦脊液等部位舍曲林的濃度比血清濃度高20至40倍，達到或超過舍曲林對隱球菌分離株的MIC[62]，表明舍曲林在治療隱球菌腦膜炎的優勢。此外，有豐富的臨床數據支持舍曲林長期使用的安全性[63-64]。最近的研究發現，舍曲林通過靶向膜組織和囊泡介導的運輸而發揮抗隱球菌作用[65-66]。另有研究表明，舍曲林會抑制翻譯起始，通過破壞真菌的翻譯，從而干擾真菌蛋白質合成，最終發揮抗隱球菌活性[61]。舍曲林已進入臨床研究，我們拭目以待。

2.3MMV665943 研究者在篩選抗真菌藥物時發現，抗瘧疾藥物中MMV665943(IUPAC名稱4-[6-[[2-(4-氨基苯基)-3H苯并咪唑-5-基]甲基]-1H-苯并咪唑-2-基]苯胺)具有抗真菌活性。研究表明，MMV665943抗新型隱球菌的活性比氟康唑高16至32倍，同時對格特隱球菌和白色念珠菌也有抗真菌作用。目前該藥作用具體機制尚不明確[67]，可作為潛在靶點繼續研究。

2.4煙酰胺(NAM) 一種酰胺形式的維生素B3，具有治療線粒體腦病、神經退行性疾病、皮膚癌、惡性瘧原蟲、結核分枝桿菌等的活性。研究發現NAM有抗新型隱球菌的活性，同時對白色念珠菌、非白色念珠菌(包括抗氟康唑念珠菌-光滑念珠菌、克魯斯氏念珠菌)也具有活性。GIN4參與編碼胞裂蛋白(septin)調控蛋白激酶，其對于維持細胞壁完整性至關重要，研究表明NAM可能通過干擾GIN4，從而影響細胞壁完整性而發揮抗真菌活性[68]。NAM可作為潛在靶點，有待于深入研究。

2.5FLC1 黃素腺嘌呤二核苷酸—FAD是參與合成幾種黃酮類化合物的重要輔助因子，例如NADH氧化酶和丙酮酸脫氫酶[69]。黃素載體FLC是FAD的轉運蛋白[70]。研究表明，FLC1在新型隱球菌中發揮重要作用，例如在JEC21菌株中，FLC1參與維持細胞壁的完整性，也是新型隱球菌在高溫下生長所必需的。同時毒力因子—莢膜和黑色素的生成以及酵母侵襲性生長均需要FLC1。重要的是體外實驗表明，隱球菌FLC1參與對兩性霉素B、5-氟胞嘧啶等藥物的耐藥性產生，但與氟康唑的耐藥性沒有很大相關性[69]。由此可見，真菌特異性黃素載體FLC1可作為治療隱球菌的新靶點。

2.6VT-1129 唑類藥物通過抑制CYP51進行抗真菌作用，但也能抑制CYP450，而氟康唑、伏立康唑等唑類藥物都是CYP450的底物，繼而產生毒副作用及影響藥物抗菌活性[71]。研究發現靶向CYP450是由唑類藥物高親和力的金屬結合基團(MBG)造成的, 因此, 基于伏立康唑合成了一系列低親和力MBG化合物, 其中口服藥物VT-1129, 具有良好的抗隱球菌活性，同時對真菌CYP51具有高度特異性[71]，其對新型隱球菌的MIC50范圍優于唑類、多烯類等藥物[72]，并且發現VT-1129對氟康唑耐藥的隱球菌也有活性[73]。目前VT-1129擬進行臨床研究，有望成為新靶點。

2.7AR-12 乙酰輔酶A合成酶(acetyl-CoA synthetase，Acs)是新型隱球菌發揮毒力所必需，在真菌中，Acs以依賴ATP的方式利用乙酸和輔酶A合成CoA[74]，但人體細胞的Acs主要以依賴ATP的方式利用檸檬酸裂合酶合成CoA[60]。有研究發現，塞來昔布衍生物AR-12對酵母、霉菌和雙態性真菌等均具有良好抗菌活性，且其藥物靶點是Acs[60,75-76]。體外實驗表明AR-12具有良好的抗菌效果, 與氟康唑聯用能加強對小鼠隱球菌性腦膜炎的療效, 目前該藥物已在歐洲取得許可, 應用于聯合氟康唑治療隱球菌性腦膜炎[60]。因為CoA在真菌生物功能中非常重要, 而在人體細胞中合成路徑不同,所以Acs成為治療隱球菌新靶點是相當有前景的。

2.8PD-1 程序性死亡受體1(PD-1)是一種重要的免疫抑制分子，通過下調免疫系統對人體細胞的反應，以及通過抑制T細胞活化來調節免疫反應并促進自身耐受。有研究表明抗PD-1治療促進小鼠肺部隱球菌感染的清除。將C57BL/6小鼠感染中等毒力的新型隱球菌，發現持續的隱球菌感染會引起肺等組織中白細胞數量增加，包括淋巴細胞、粒細胞及巨噬細胞等，同時會引起肺極化CD4+T細胞、CD8+T細胞等表達PD-1增加，肺樹突細胞、巨噬細胞特異性亞群表達PD-L1、PD-L2(PD-1配體)增加。研究發現，通過抗PD-1治療，能有效地提高肺、腦、脾的真菌清除，同時能明顯降低影響真菌清除的免疫調節性細胞因子(IL-5 和IL-10) 的表達[77]。OX40促進記憶T細胞反應，并已被證明可增強新型隱球菌感染小鼠的真菌清除率[78]，抗PD-1治療能明顯升高OX40在CD4+細胞上的表達，尤其是Th1、Th17細胞[77]。PD-1作為抗隱球菌的作用靶點有待深入研究。

2.9他克莫司(FK506) FK506最初作為免疫抑制劑，治療免疫相關性疾病，然而還表現出潛在的抗真菌活性[79]。FK506通過與靶向免疫親蛋白結合，然后抑制鈣調神經磷酸酶活性而發揮抗真菌作用[80]。研究發現，FK506與棘白菌素類藥物聯用可產生協同抗真菌作用[81]，與氟地西尼(fludioxonil)聯合使用時，極大增強了對新型隱球菌的生長抑制作用，但單獨應用時對隱球菌生長影響不大，由此可見這兩種藥物具有協同殺真菌作用，并且已證實靶標是鈣調磷酸酶[82]。因此FK506可聯合治療隱球菌感染。

2.10氨基酸通透酶 真菌一旦感染宿主，由于抗真菌劑的高毒性和高獲得性抗性，治療侵襲性真菌感染難度大，特別是隱球菌病[83]。動物細胞中缺乏一些真菌生物合成途徑，其中，色氨酸和甲硫氨酸生物合成途徑已被列為有效靶標[83]。研究新型隱球菌中運作的氨基酸攝取系統，通過BLAST，以24個釀酒酵母序列作為參照，我們發現新型隱球菌基因組編碼10個APC家族的質膜氨基酸轉運蛋白(Aap1-8、Mup1、Mup3)以及似乎編碼GABA通透酶的3個基因(CNAG_01535，CNAG_02455和CNAG_05017)[84-86]。通過NCBI檢索，查詢人類中編輯氨基酸通透酶的基因，我們發現大多數新型隱球菌和人類的氨基酸通透酶具有低的同一性和低查詢覆蓋率，不僅在氨基酸一級序列上存在差異，而且對于已知具有功能的保守氨基酸殘基也不同，表明具有高選擇性毒性[83]，因此氨基酸轉運蛋白有可能作為藥物靶標，用于抗真菌治療。

2.11毒力因子 毒力因子相關組分作為抗隱球菌治療的研究目前不少見。隱球菌毒力因子主要是莢膜和黑色素。甘露糖(MAN)是莢膜的重要組成部分，與鳥苷二磷酸(GDP)結合，參與糖的生物合成。在新型隱球菌中有2個GDP-MAN轉運蛋白，Gmtl和Gmt2，均能調控GDP-MAN向高爾基體的運輸。研究發現，缺乏Gmtl和Gmt2，對新型隱球菌的莢膜、糖的生物合成以及毒力均有負向影響，且對人類高爾基體沒有影響，因此GDP-MAN轉運蛋白可作為抗隱球菌治療的潛在靶點。另外參與莢膜組裝的水解酶，參與黑色素合成的真菌漆酶，參與尿素代謝的脲酶等目前均有相關研究[87]，這里就不逐一列舉。

2.12促進形態轉換或直接調控毒力 最近發現的氨基葡萄糖可以促進隱球菌從酵母形態向菌絲體轉化，酵母形態是毒力和感染的形態，而菌絲體狀態是隱球菌對宿主無害的狀態，這個轉化的過程牽涉到毒力從高到低到無的過程，并伴隨毒力因子被抑制的過程[88]。氨基葡萄糖或者類似于這類能夠在隱球菌感染宿主體內促進隱球菌形態轉換(酵母向菌絲體轉化)和毒力因子表達被抑制從而使得宿主體內隱球菌無毒，是否可以作為一種新型藥物進行研發？不直接殺死病菌，使其喪失感染能力，從而與宿主“和諧”相處，這類新型藥物也許還不會促進隱球菌產生“對抗力”-耐藥性。

3 討 論

全球隱球菌感染每年的死亡率非常高，長期使用抗真菌藥引起隱球菌耐藥從而導致臨床治療失敗，同時造成極大的經濟負擔，隱球菌感染對肝腎等臟器毒副作用明顯，故對隱球菌相關耐藥機制進行研究，同時闡述可能的抗菌藥物及治療靶點，以期促進更有效安全地治療隱球菌感染。目前就現有抗菌藥物而言，聯合治療不失為抗真菌治療的有效方法，聯合治療可降低個體藥物劑量和減少治療療程，使宿主毒性最小化，徹底殺死宿主體內的隱球菌，從而避免二次用藥所產生的慣有的耐藥菌。藥物組合有可能通過幾種機制阻礙耐藥性的演變，兩種藥物聯合可以產生疊加的殺傷效應，減少病原體種群大小，從而減少獲得抗性突變的可能性。另外，每種抗真菌劑具有不同作用機制，單獨對每種藥劑產生耐藥的可能性小于單獨對任一藥劑產生耐藥性的可能性。另外，新技術的應用，將會發現更多的新型的抗真菌藥物。

利益沖突：無