2020年南京市登革熱輸入風險及蚊媒本地傳播風險評估

陸墨原，張守剛，馬 濤，孫燕群，張 艷，孫紅敏，李 偉，衛平民

登革熱(dengue fever，DF)是登革病毒經媒介伊蚊傳播引起的蟲媒傳染病，叮咬過感染者的伊蚊再次叮咬易感者即可完成登革熱的傳播。近幾十年全球范圍內登革熱發病率高速增長，據世界衛生組織估計，全世界每年約有3.9億人感染登革熱，約二分之一人口面臨登革熱疾病威脅，是嚴重危害人類健康的公共衛生問題之一[1-2]。登革熱疫情發生時常呈現區域性流行、多點暴發等特點，隨著世界經濟商貿快速發展，人員流動增加導致輸入性病例增多，如果登革熱蚊媒控制效果不佳，極易引起登革熱本地傳播和流行[3-6]。

2019年之前南京市輸入性病例很少，每年只有幾例，但江蘇周邊多地相繼發生登革熱流行甚至出現本地傳播疫情，2019年南京市輸入性病例數首次突破10例。南京市地處長江中下游地區，溫度適宜，雨水充沛，適宜蚊媒孳生，登革熱蚊媒白紋伊蚊在南京廣泛分布。南京市同時具備登革熱本地傳播的基本條件，早期發現和控制病例并采取防蚊滅蚊措施，對防止南京市成為登革熱疫區有重要作用。本研究通過分析南京市2015-2019年輸入性登革熱病例的流行病學特征，結合2019年登革熱蚊媒密度調查、抗藥性實驗及疫點應急蚊媒控制效果水平情況，探討2020年南京市登革熱輸入風險和蚊媒傳播本地化風險，發現南京市登革熱防控薄弱點，為南京市2020年登革熱防控策略的制定提供科學有效依據。

1 資料與方法

1.1資料來源 既往5年(2015-2019年)南京市報告登革熱病例信息來源于“中國疾病預防控制信息系統”和相關流行病學調查資料，白紋伊蚊密度信息來源于2019年南京市登革熱蚊媒密度專項調查，白紋伊蚊抗藥性信息來源于2019年南京市疾病預防控制中心實驗室數據，登革熱疫點應急處置效果信息來源于2019年南京市疾病預防控制中心現場調查。

1.2方 法

1.2.1三間分布 采用描述性流行病學方法對2015-2019年南京市登革熱流行特征進行分析，主要分析登革熱病例在時間、地區和人群的分布特征。

1.2.2登革熱蚊媒密度專項調查 選擇南京市蚊蟲活動高峰期即5-11月開展。伊蚊幼蟲密度評估采用布雷圖指數法，評價指標為布雷圖指數，布雷圖指數(BI)=(伊蚊幼蟲及蛹陽性容器數/檢查房屋數)×100。伊蚊成蟲密度評估采用雙層疊帳法，評價指標為叮咬指數，叮咬指數(只/頂·h)=伊蚊雌蚊數/蚊帳數·30 min×60 min。

1.2.3媒介伊蚊抗藥性實驗 在居民區(城市或農村)及人活動頻繁的區域的東、南、西、北、中5個方位采集伊蚊幼蟲試蟲，等比例混合后采用浸漬法進行蚊蟲抗藥性測定，并用毒力回歸線法計算半數致死濃度(LC50)，蚊蟲抗藥性評價指標為抗性系數，抗性系數=現場種群LC50/敏感品系LC50[7]。

1.2.4登革熱疫點應急蚊媒控制效果評價 根據疫點劃分核心區(半徑200 m)、警戒區(核心區擴展200 m)、監控區(警戒區外)，對核心區采用布雷圖指數法和雙層疊帳法評價應急蚊媒控制效果。在本地登革熱流行季節(5～11月)發生輸入或本地感染病例時啟動疫點應急處置，將該病例疫點核心區設置為應急處置點。應急處置點25 d內無登革熱新發病例，且布雷圖指數小于5，同時叮咬指數小于2只/(頂·h)時，撤除該應急處置點。規范化應急處置達標的標準為應急處置點按要求開展布雷圖指數法和雙層疊帳法評價蚊媒密度，布雷圖指數法：登革熱疫情發生1～2 d內，進行1次全面覆蓋調查和應急蚊媒控制，隨后每2～3 d重復進行控制與調查，直至BI小于5。雙層疊帳法：每3 d開展1次，直至叮咬指數小于2只/(頂·h)。

1.3統計學處理 應用Excel 2003軟件建立病例個案數據庫和媒介生物密度數據庫整理數據，采用SPSS 20.0軟件計算半數致死濃度(LC50)及其95%置信區間(95%CI)、毒力回歸方程、χ2值、P值及抗性系數。

2 結 果

2.1登革熱疫情流行病學特征 2015-2019年南京市無本地病例報告，累計報告輸入性登革熱病例31例，其中臨床診斷病例3例，確診病例28例，無死亡病例報告。年報告病例數2～19例，年均報告6.2例，發病-診斷時間間隔中位數為7 d(1～35 d)。主要境外輸入國家為泰國、柬埔寨、印度和新加坡。

2.1.1時間分布 報告病例數最低為2例(2015年和2017年)，最高為17例(2019年)，極差為15。病例存在一定的季節性，近5年6～11月報告病例數占總病例數90.32%，提示6～11月為本市登革熱發病高峰期，季節消長呈現雙峰型，6月為弱勢峰，9月為優勢峰。

表1 2015-2019年南京市報告登革熱病例發病時間分布Tab.1 Distribution of the reported onset time of dengue cases in Nanjing between 2015-2019

2.1.2地區分布 報告病例數前兩位的是秦淮區(6例)、江寧區(5例)，共占報告病例數的35.48% (11/31)。玄武區、鼓樓區、棲霞區、雨花區、溧水區的報告病例數均為3例，浦口區未出現病例。

2.1.3人群分布 31例登革熱病例中，男性占67.74% (21例)，女性占32.26% (10例)。年齡中位數為36 歲(21～60歲)，25～50歲病例共26例，占報告病例數的83.87%。職業構成前4位的是商業服務19.35%(6例)、家務及待業者16.13% (5例)、干部職員16.13% (5例)、工人12.90% (4例)，共占報告病例數的64.52%(20例)，見圖1。

圖1 2015-2019年南京市報告登革熱病例性別、職業分布Fig.1 Distribution of sexuality and occupation of reported dengue cases in Nanjing between 2015-2019

2.2登革熱媒介伊蚊密度和季節趨勢 2019年白紋伊蚊幼蟲密度調查共入戶7 656戶次，發現伊蚊陽性容器數196個，布雷圖指數為2.52，處于警戒線內(BI<5)。各生境中，醫院伊蚊幼蟲密度最低(BI=1.18)，公園伊蚊幼蟲密度最高(BI=5.56)，已超過警戒線(BI>5)。各行政區中，六合區伊蚊幼蟲密度最小(BI=1.46)，秦淮區伊蚊幼蟲密度最大(BI=4.52)。5～11月大部分行政區伊蚊幼蟲密度處于警戒線內(BI<5)，但溧水區5月、秦淮區6～8月、棲霞區8～10月以及玄武區9～10月布雷圖指數超過5，見表2。

表2 2019年南京市各行政區5～11月白紋伊蚊幼蟲密度Tab.2 Density of Aedes albopictus larvae in various districts in Nanjing between May and November, 2019

2019年白紋伊蚊成蚊密度調查共布放帳次144頂，總誘蚊時間72 h，捕獲白紋伊蚊雌蚊82只，城區叮咬指數為1.69只/(頂·h)，郊區叮咬指數為0.58只/(頂·h)，總叮咬指數為1.14只/(頂·h)。各生境中，舊輪胎堆放地/廢品站/工地伊蚊成蚊密度最低(叮咬指數=0.92只/(頂·h))，公園/竹林伊蚊成蚊密度最高(叮咬指數=1.42只/(頂·h))，見表3。

表3 2019年南京市各生境5～11月白紋伊蚊成蚊密度Tab.3 Density of Aedes albopictus larvae in various habitats in Nanjing between May and November, 2019

南京市白紋伊蚊幼蟲和成蚊的密度變化大致相似，5月成蚊密度最低(叮咬指數=0.33只/(頂·h))，6月幼蟲密度最低(BI=1.88)，布雷圖指數和叮咬指數季節趨勢的高峰期分別出現在7月(BI=3.44)和9月(叮咬指數=2.42只/(頂·h))，見圖2。

圖2 2019年南京市白紋伊蚊種群密度季節消長趨勢Fig.2 Seasonal trend of Aedes albopictus population density in Nanjing in 2019

2.3登革熱媒介伊蚊抗藥性 5種常用殺蟲劑中，白紋伊蚊幼蟲對溴氰菊酯的抗性最弱，對仲丁威的抗性最強。按照抗性判斷標準，白紋伊蚊對溴氰菊酯和雙硫磷均屬于低度抗性，對高效氯氰菊酯和氯菊酯均屬于中度抗性，對仲丁威屬于高度抗性，見表4。

表4 2019年南京市白紋伊蚊對5種常用殺蟲劑的抗藥性Tab.4 Resistance to five commonly used insecticides of Aedes albopictus in Nanjing in 2019

2.4登革熱疫點應急蚊媒控制效果

2.4.1規范化處置達標情況 2019年南京市登革熱疫點核心區共設應急處置點18處，其中，達到規范化應急處置有10處，達標率為55.56%。建鄴區和雨花區全部達到規范化應急處置要求，江寧區、棲霞區、秦淮區和玄武區只部分完成規范化應急處置，鼓樓區和溧水區則完全未達到規范化處置的要求。

2.4.2疫點核心區處置次數 核心區每應急處置點處置次數最多為19次，最少為2次，平均處置次數10.3次。核心區處置次數≤10次的占66.67%(12處)，>10次的占33.33%(6處)。

2.4.3疫點核心區白紋伊蚊密度趨勢 18處應急處置點中，首次幼蚊布雷圖指數在0～1之間的占77.78%(4處)，1～5之間的占16.67%(3處)，5～10之間占5.56%(1處)。布雷圖指數以13號病例(秦淮區)的首次布雷圖指數最高，為6.75，其他均小于5。

18處應急處置點中，首次成蚊叮咬指數在0～3之間的占88.89%(16處)，3～5和5～20之間的各占5.56%(各1處)。叮咬指數以2號病例(鼓樓區)的首次叮咬指數最高，為13(只/人·h)，次日達到15(只/人·h)，隨后迅速下降。

隨著處置次數的增加，布雷圖指數和叮咬指數快速下降并趨于平穩，雖然受降雨、溫度和濕度等不利自然因素影響，中間偶有反彈，但整體仍呈下降趨勢，見表5。

表5 2019年南京市登革熱病例應急處置核心區蚊媒密度及處置次數Tab.5 Treatment times and mosquito vector densities in the core area of emergency treatment of dengue fever cases in Nanjing in 2019

3 討 論

3.1傳入可能性風險 2019年中國大陸登革熱病例分布范圍明顯擴大，1 066個地區報告境外輸入病例，550個地區報告本地感染病例，兩者數量均為歷年之最[8-9]。2015-2019年南京市登革熱輸入性病例數呈現快速上升趨勢，2019年報告病例數已經超過近5年總報告病例數的1/2。南京市近5年報告病例中商業服務人群職業占比最高，隨著全球化進程的加快，出國旅游和務工人員增多，2020年南京市將繼續發生病例輸入[2,10]。

3.2傳入后擴散流行風險 南京市屬亞熱帶季風氣候，夏秋季溫度適宜、雨量充沛，非常適合蚊蟲生長繁殖。南京市登革熱蚊媒傳播高風險時間為7～9月，比杭州市高風險時間短[11]。7月南京市溫度升高，平均溫度28.3 ℃，25 ℃～30 ℃為白紋伊蚊適宜溫度，幼蚊快速繁殖，此時幼蚊數量最多即布雷圖指數7月達到峰值。8月南京市溫度超過白紋伊蚊適宜溫度，同時降水量減少，不適宜生長的自然條件影響蚊媒孳生，成蚊和幼蚊數量均減少。9月南京市平均溫度下降，積水容器中的幼蚊快速羽化成為成蚊，此時成蚊數量最多即叮咬指數9月達到峰值。部分行政區在蚊蟲活動高峰季節BI值超過警戒線(BI>5)，此時行政區內有病例輸入時，就存在登革熱在本地傳播甚至擴散流行的可能[12]。

近年登革熱疫情出現北移趨勢，南京市報告病例數增多，為快速降低伊蚊密度切斷傳播途徑，化學防制方法因見效迅速成為疫情控制的必要手段，但短時間內大量使用殺蟲劑可能導致蚊蟲抗性基因突變，2014年廣東省登革熱暴發疫情應急控制后期當地白紋伊蚊對常用殺蟲劑的抗性水平急劇升高[13]。為掌握南京市白紋伊蚊的抗藥情況，有針對性調整用藥，南京市首次對白紋伊蚊進行抗藥性試驗，白紋伊蚊自然種群對5種常用殺蟲劑均出現不同程度的抗藥性，與杭州市類似[14]。應對達到中抗水平及以下的殺蟲劑給予關注，特別是仲丁威的抗性系數超過50，顯著超過浙江省，說明殺蟲劑的實際效果已經非常差，達不到疫情防控要求[15-16]。

2019年南京市登革熱病例首次超過10例，各行政區均開展了相應的應急處置工作，但在規范處置、應急消殺、組織溝通等能力方面表現不一，其他省市也出現疫情應對不及時、伊蚊防制失敗等問題[12]。2019年全市登革熱應急處置點規范處置率僅為55.56%，能否規范化完成應急處置成為防控登革熱的短板，各行政區應急處置能力亟待提升。對于登革熱等蟲媒傳染病，切斷傳播途徑就是防蚊滅蚊，因此規范化開展應急處置工作才能真實反應防蚊滅蚊效果并指導調整防控方案。

3.3建議 秦淮區是南京市登革熱防制的重點地區，該區近五年報告病例數和2019年伊蚊幼蚊密度居均南京市首位，溧水區、玄武區和棲霞區白紋伊蚊密度較高且疫點應急處置規范化水平尚未達標，存在登革熱擴散流行的良好條件，也應給予重視。

近5年南京市登革熱病例的境外輸入國家大部分為東南亞地區，口岸是境外傳染病防控“關口前移”的主要陣地，做好登革熱預防的口岸宣教，出境人員在出境前掌握登革熱相關知識，入境之后如出現相關癥狀時就能及時準確地向檢驗檢疫機構或醫務人員提供信息。東南亞國家入境人員加強檢疫查驗和醫學排查工作，可有效減少輸入性登革熱病例在無防蚊措施下進入社區，減少本地傳播甚至暴發[17]。

既往5年南京市未發生過登革熱本地傳播，南京市登革熱發病-診斷時間間隔中位數為7 d，醫務人員對登革熱的認識和重視程度不足，間接造成輸入后疫情的發生，應加強醫務人員相關知識宣教。

病媒生物防制是一項社會性工作，動員群眾參與，綜合防制。對于登革熱威脅較小的場所可通過社區、居委會等基層組織開展翻盤倒罐等環境防制措施降低外環境蚊蟲密度。對于登革熱威脅較大、蚊蟲密度較高的場所，迅速開展化學防制，快速降低登革熱威脅。蚊蟲對化學殺蟲劑抗性的產生在所難免，但要避免盲目使用殺蟲劑，可在抗藥性實驗結果的基礎上，科學合理地選擇敏感、低抗的殺蟲劑逐年輪換使用，當某種殺蟲劑抗性升高時應及時更換，避免抗性進一步升高從而降低化學殺滅的有效性。

加強登革熱應急處置隊伍建設，強化規范處置意識，完善登革熱應急處置工作體系，形成登革熱應急處置閉環。強調屬地化管理，在白紋伊蚊繁殖期和輸入性病例高峰期以社區為單位開展實時動態評估預警分級應對，對核心區和警戒區實行網格化細分，多層次聯防聯控，切實提高規范化處置率，這對防控登革熱本地傳播和擴散具有重要意義。

利益沖突：無