頸-腦動脈僵硬度對急性缺血性卒中患者神經功能預后的預測價值

黃敏，陳科宇，楊雪梅

缺血性卒中目前仍是全世界中老年人死亡和殘疾的主要原因之一，由于年齡、梗死面積、危險因素暴露和血清標志物等臨床參數的影響，缺血性卒中患者的預后存在很大的差異［1-3］。通過預測指標對缺血性卒中患者神經功能預后進行早期評估，及時采取干預措施，對改善患者的預后具有重要意義［4］。有研究指出動脈僵硬度是急性心肌梗死患者不良預后的獨立影響因素，而脈搏波速度（PWV）可用于評估動脈僵硬度，其可作為判斷血管壁功能和結構變化的檢測指標，操作過程無創且方便［5］。既往已有研究應用PWV評估預測糖尿?。?］、冠心?。?］、系統性紅斑狼瘡［8］等患者的血管改變情況，但少有研究報道頸-腦動脈脈搏波速度（ccPWV）在腦血管疾病中的預測價值。本研究旨在探討ccPWV 對急性缺血性卒中患者神經功能預后的預測價值，為臨床診治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016 年11 月—2018 年11 月因急性缺血性卒中在重慶市涪陵中心醫院住院治療的患者226例，其中男168 例，女58 例，年齡53～86 歲，平均年齡（65.32±7.13）歲，入院時美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分3～8分，其中大動脈粥樣硬化型卒中44例，小血管阻塞型卒中128例，其他54例。急性缺血性卒中的診斷參考中華醫學會神經病學分會2010年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》。排除標準：既往有卒中病史；合并心律不齊等可能會影響ccPWV準確評估的心血管疾??；合并惡性腫瘤；臨床資料不完整或失訪。

1.2 指標采集 入選患者的指標采集均在入院24 h內完成，由經驗豐富的操作人員采用雙通道TCD-2000M型超聲經顱多普勒血流分析儀測定ccPWV，所有患者處于安靜環境下，仰臥位靜息5 min 后，操作者將2 MHz 探頭垂直固定在臉頰旁以檢測大腦中動脈的近端，然后將4 MHz 探頭與皮膚呈30°放置在同側頸內動脈的最強搏動點上。在2 個探頭之間傳播的脈搏波的傳播時間（Δt，ms）由動脈脈搏波分析系統自動測量，然后從10 個連續的心動周期確定平均通過時間（Δmt）。脈沖波傳播的距離（D，m）計算通過測定2個探頭之間的體表距離（D1，m）及頸內動脈的深度（D2，m）進行公式計算，即D=D1+D2×cos30°，而ccPWV=D/Δm（tm/s）。此外，收集患者的性別，年齡，體質量指數（BMI），入院NIHSS評分，危險因素（包括高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、吸煙）及卒中類型。

1.3 臨床隨訪 所有患者出院后采用門診隨訪或電話隨訪，隨訪至少1 年，每個月至少隨訪1 次，通過改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評估患者的預后。mRS 評分滿分5 分，0 分為完全無癥狀；1 分為有癥狀但無顯著的功能障礙；2分為輕度殘疾，不需幫助能自理日常事務；3分為中度殘疾，需部分幫助但能獨立行走；4分為中重度殘疾，日常生活需別人幫助且不能獨立行走；5分為重度殘疾，日常生活完全依賴他人，臥床且大小便失禁。根據mRS評分將患者分為預后良好組（mRS評分≤2分）和預后不良組（mRS評分＞2分）。

1.4 統計學方法 使用SPSS 20.0 統計軟件進行統計分析。計量資料首先進行正態分布分析，若符合正態分布，以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析預后不良的危險因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線并計算曲線下面積（AUC），以評估ccPWV預測急性缺血性卒中患者神經功能預后的價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線特征與隨訪結果 見表1。在患者出院后1年隨訪時，226例患者中有73例（32.30%）神經功能預后較差（mRS評分＞2分）。預后良好組患者年齡，危險因素暴露比例（高血壓、糖尿病、吸煙及冠心?。?，入院時NIHSS評分ccPWV低于預后不良組，差異有統計學意義（P＜0.05）。腦卒中類型中預后良好組以小血管阻塞為主，而預后不良組以大動脈粥樣硬化為主。

Tab.1 Comparison of risk factors between good prognosis group and poor prognosis group表1 預后良好組和預后不良組危險因素比較

2.2 ccPWV 預測急性缺血性腦卒中患者神經功能預后的價值 經ROC曲線分析，ccPWV預測急性缺血性腦卒中患者預后的曲線下面積（AUC）為0.881，最佳臨界值為6.79 m/s，此時敏感度為83.84%，特異度為76.69%，見圖1。

Fig.1 ROC curve analysis of ccPWV predicting prognosis in patients with acute ischemic stroke圖1 ccPWV預測急性缺血性腦卒中患者預后的ROC曲線分析

2.3 影響患者神經功能預后的危險因素 多因素Logistic 回歸分析的結果顯示，NIHSS 評分≥6 分、ccPWV≥6.79 m/s、高血壓、糖尿病、冠心病及年齡≥70歲均是急性缺血性腦卒中患者預后不良的獨立危險因素，見表3。

Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of prognosis in patients表3 影響患者預后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著社會的發展和老齡化進程的加快，缺血性腦卒中的發病率日益增高，給患者的健康造成了嚴重影響［9］。雖然近年來針對老年患者發生缺血性腦卒中的危險因素的研究很多，但是缺血性腦卒中患者入院時選擇何種指標來判斷患者的預后一直存在爭議［3，10-12］。動脈僵硬度的增加，實際上是冠心病的各種危險因素通過病理生理機制促使硬化斑塊形成，導致心血管管壁動脈硬化，影響重要臟器的血供，最終導致心血管不良事件的發生。PWV是指脈搏波沿動脈管壁傳播的速度，被認為是評估動脈血管僵硬度的客觀指標之一，同時是多種心血管事件的獨立影響因素［13-14］。

本研究單因素分析結果發現，高齡、危險因素暴露（高血壓、糖尿病及吸煙）、入院時NIHSS評分升高及ccPWV 升高可能提示缺血性腦卒中預后不良。進一步Logistic回歸分析結果提示NIHSS評分≥6分、ccPWV≥6.79 m/s、高血壓、糖尿病、冠心病是缺血性腦卒中患者預后不良的獨立危險因素。ccPWV 的升高意味著動脈僵硬度的增加，導致更高的脈搏壓力傳遞到包括大腦在內的終末器官，引起動脈血管壁的拉伸增強，進一步導致血管內膜纖維化、重塑、動脈粥樣硬化，甚至斑塊破裂［15］。Katsanos 等［16-17］指出頸內動脈及大腦中動脈段是容易發生動脈粥樣硬化的血管區域，也是前循環缺血性腦卒中的最常見原因。而高血壓、糖尿病不僅是缺血性腦卒中發生的危險因素，也是患者預后不良的危險因素［18］。因為血糖水平的升高、持續的血管內高壓、三酰甘油及膽固醇的代謝異常均會刺激血管內皮細胞的局部炎癥反應，引起血管內皮細胞的增生和動脈粥樣硬化，進一步導致血管彈性減弱且僵硬度增加［19］。

既往有研究指出，血管內超聲檢測動脈彈性下降及僵硬程度增高是急性缺血性腦卒中患者預后不良的獨立危險因素［20］。但是該技術操作屬有創性，同時給患者帶來一定的經濟負擔；而多普勒超聲檢查測量動脈ccPWV 成本較低，操作便捷，且為無創檢查。有研究指出ccPWV 增高是心血管疾病發病率和病死率升高的獨立預測因素，但其是否和缺血性腦卒中患者的預后獨立相關仍存在爭議［21］。本研究結果顯示，ccPWV 預測急性缺血性腦卒中患者的預后的ROC 曲線下面積為0.881，最佳臨界值為6.79 m/s，其敏感度為83.84%，特異度為76.69%；ccPWV 作為預測患者預后的滿意指標，具有一定的診斷優勢，能夠為評估缺血性腦卒中患者預后不良提供了新的參考依據。

本研究也存在一定的局限性，樣本量相對較小，且為單中心、回顧性的研究。其次，本研究未對急性缺血性腦卒中患者入院時疾病嚴重程度進行分層分析，需要多中心、大樣本且更全面的研究進一步驗證。