循證護理在急性冠脈綜合征患者經皮冠狀動脈介入治療圍手術期的應用效果

王秀精，李素瓊（通信作者）

廈門大學附屬第一醫院 （福建廈門 361003）

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是臨床心血管內科的常見病癥，是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或腐蝕、繼發閉塞性血栓形成為病理基礎的綜合征，主要包括不穩定型心絞痛、心肌梗死等，對患者的生命安全造成極大威脅。目前，經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是臨床公認的治療ACS 患者最重要、有效的方法，具有手術創傷小、術后恢復快、預后良好等特點，可改善患者的心肌功能，降低急性心肌梗死的發病率，但易引起多種并發癥，且存在一定創傷性，所以圍手術期護理對ACS 患者術后康復有著重要作用[1]。循證護理是以臨床證據為基礎的護理方式，通過循證發現和明確問題，并制訂針對性護理方案，從而提高護理水平。本研究探析循證護理在ACS 患者PCI 圍手術期的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年5月在我院心外科接受PCI的94例ACS患者，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各47例。對照組男25例，女22例；年齡53～71歲，平均（59.1±3.2）歲；不穩定型心絞痛14例，ST段抬高型心肌梗死22例，非ST段抬高型心肌梗死11例。觀察組男24例，女23例；年齡50～73歲，平均（60.2±3.4）歲；不穩定型心絞痛15例，ST段抬高型心肌梗死23例，非ST段抬高型心肌梗死9例。兩組性別、年齡、病癥類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：（1）經癥狀、心電圖、心臟彩超等檢查確診為ACS，符合《臨床冠心病診斷與治療指南》相關診斷標準[2]，美國紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）分級為Ⅱ～Ⅲ級；（2）滿足PCI 適應證；（3）意識清楚，能配合護理。排除標準：（1）心源性休克的患者；（2）嚴重肝腎功能不全的患者；（3）合并自身免疫性疾病、惡性腫瘤、血液系統疾病的患者；（4）伴有意識障礙的患者。

1.2 方法

對照組于PCI 圍手術期行常規護理：包括術前床頭手術宣教、呼吸鍛煉、胃腸道準備，術中體征監測、環境護理、保暖護理，術后體征監護、體位護理、用藥指導、飲食指導及康復指導等。

觀察組于PCI圍手術期行循證護理，以PCI及護理循證醫學為指導，結合患者實際情況，制定循證護理方案，具體內容如下。（1）組建循證小組：由科室護士長、主管護師、責任護士組建循證小組，均接受循證護理統一培訓，學習文獻搜索、文獻歸納總結及結論可靠性分析。（2）明確循證問題：循證問題的明確是開展循證護理的基礎，根據既往臨床經驗和文獻，結合患者臨床情況和護理需求，由小組一同討論術前健康宣教、心理干預、術中舒適度干預、術后疼痛干預及并發癥預防等問題，并將其作為ACS患者PCI圍手術期護理的循證內容。（3）制定循證方案：小組成員通過知網、PubMed文獻數據庫等路徑檢索ACS、PCI、并發癥、圍手術期護理等，包括核心期刊中文和外文文獻，閱讀歸納出循證問題相關護理措施，對護理人員統一培訓，提升護理技能。（4）術前宣教：術前，基于患者年齡、認知水平等，通過視頻、圖片等方式行一對一手術宣教，采用通俗易懂、精練的語言向患者及其家屬講解ACS病因、癥狀、介入療法等，提高患者認知；同時，系統介紹PCI方案、流程、穿刺點選擇、配合點等，讓患者正確認識PCI，并解答患者及其家屬疑問，緩解顧慮；另外，向患者行術前呼吸功能鍛煉宣教，說明重要性，介紹鍛煉重點，便于患者掌握。（5）心理干預：術前1 d，評估患者心理狀態，并給予針對性疏導，對于存在焦慮心理的患者，明確告知PCI為微創手術，技術已相當成熟，且在局部麻醉下操作，無需過度擔心，減輕患者焦慮心理；同時，向患者介紹PCI成功病例，必要時邀請手術成功患者到病房現身說法，給予患者信心；對于術前緊張、不安的患者，給予鼓勵和支持，采取注意力轉移等方式穩定患者情緒。（6）術中舒適度干預：手術室護士提前調節好手術室溫度（24～26 ℃）與濕度（55%～60%），以患者感到舒適為宜；將患者送至手術室后，醫護人員與患者交談，給予鼓勵和安慰，緩解緊張；術中，密切關注患者心理狀態、心理需求等，及時安撫；同時，做好保暖工作，對不必要暴露的部位給予遮蓋，充分尊重患者隱私。（7）術后疼痛干預：術后待患者恢復意識后，醫護人員第一時間告知患者手術成功，并囑其安心休息；將患者送回病房后，通過視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）動態評估患者的疼痛程度，對于疼痛耐受、不影響睡眠的患者，可不給予干預，耐心向患者解釋疼痛原因，并告知為正常現象；對于疼痛難耐、影響睡眠的患者，指導其學會注意力轉移法，如深呼吸、聽音樂等；對于干預效果不佳的患者，遵醫囑給予鎮痛藥物，并密切監測用藥后的情況，及時發現不良反應。（8）并發癥預防：術后，嚴格采用4B無菌橡皮與彈力繃帶加壓包扎穿刺口，指導患者對穿刺側制動6 h以上，避免穿刺點出血，并將術側適當抬高，進行主動運動，以改善末梢循環；責任護士密切關注術側肢體穿刺動脈走向周圍是否有腫脹、出血等情況，若出現則做好記號并標注血腫范圍，小血腫無需特殊處理，血腫較大時立即告知醫師，重新加壓包扎，必要時將血壓計袖帶包裹在皮下出血處，交替加壓（3 min）和放松（2 min），持續30 min，直至血腫消散；同時，責任護士密切觀察穿刺動脈遠端搏動情況，若護士觸及不到遠端動脈搏動，或遠端掌指出現青紫、腫脹、麻木等情況，立即報告醫師調整加壓用彈力繃帶松緊度；術后2 h后，根據患者實際情況，松開彈力繃帶；另外，當患者穿刺側皮膚產生麻木、刺痛感時，可能與神經損傷有關，盡早進行熱敷干預；術后24 h內易出現再灌注心律失常，需備好各種急救物品，由專人密切監測患者心電、血壓、呼吸、心律等體征變化，發現異常及時報告醫師并處理。

1.3 臨床評價

（1）比較兩組手術指標：觀察并記錄患者術后24 h 疼痛程度、臥床時間及住院時間，采用VAS 評估疼痛程度，分值0～10分，評分越高表明疼痛越強烈[3]。（2）比較兩組圍手術期并發癥（穿刺位血腫或出血、穿刺動脈腔狹窄或閉塞、神經損傷、心律失常等）發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據處理，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

觀察組術后24 h 疼痛評分低于對照組，臥床時間及住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（±s）

表1 兩組手術指標比較（±s）

組別 例數24 h 疼痛評分（分） 臥床時間（h） 住院時間（d）觀察組 47 2.18±0.25 25.80±4.33 7.56±2.13對照組 47 3.09±0.30 30.17±3.90 9.34±1.82 t 4.308 9.203 7.304 P 0.031 0.001 0.000

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較

觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

近年來，隨著心臟介入手術的發展及技術水平的提高，PCI 在臨床上的應用越來越廣泛。相比于其他類型手術，PCI 具有易穿刺、創傷小、術后恢復快等優勢。但該術式也存在一定的創傷性和侵入性，加上大多患者年齡較大，機體功能降低，增加了術后并發癥發生的概率，從而影響手術效果和預后[4]。因此，為確保手術的成功，減少并發癥的發生，必須積極做好圍手術期護理。

既往常規護理要求臨床護理人員遵循“以疾病為中心”的理念，未能重視到患者生理狀態、心理狀態及社會關系等方面的個體差異，在一定程度上影響護理效果。循證護理是伴隨循證醫學發展而衍生的護理觀念，采用更準確、有效的知識支持方式解決臨床遇到的護理問題；同時，該護理模式能有效彌補常規圍手術期護理存在的不足，強調“以患者為中心”，遵循臨床醫學證據。臨床文獻檢索學習和應用是提高科室護士自身專業水平的重要途徑，在解決實際問題中不斷更新自身知識，提高專業技能，可以更好地完成臨床護理工作，推動醫療水平和質量的提高[5]；另外，循證護理需要科室護士充分發揮主觀能動性，全面、詳細地認識和掌握患者病情及臨床特征，并實時調整護理方案，確保護理質量和效果[6-7]。在圍手術期循證護理中，首先要明確圍手術期護理中存在的問題，再制定循證方案，最后實施護理措施。術前向患者進行知識宣教，通過多種形式向患者講解ACS及PCI相關知識，目的在于提高患者認知，使其能夠更好地配合圍手術期護理；針對患者心理狀態給予針對性疏導干預，主要強調不良心理對疾病的影響，以便增強患者的手術信心及依從性；術中保證患者手術舒適度，以確保手術順利、有序進行；術后嚴格疼痛和并發癥預防干預，以改善患者的預后。本研究結果顯示，觀察組術后24 h疼痛評分低于對照組，臥床時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計意義（P<0.05），與顧艷清[8]的研究結論基本一致。

綜上所述，循證護理在ACS 患者PCI 圍手術期的應用效果顯著，可減輕術后疼痛，縮短住院時間，降低并發癥發生率，促進術后恢復。

［參考文獻］

［1］ 邱靜雯，黎志革，陸兆華.急性心肌梗死PCI 治療的護理進展[J].護理實踐與研究，2017，14（7）：32-34.

［2］ 顏紅兵.臨床冠心病診斷與治療指南[M].北京：人民衛生出版社，2010.

［3］ 趙會連. 經皮冠狀動脈介入圍術期的循證護理[J]. 中國社區醫師，2016，32（12）：149-150.

［4］ 羅真華，張寧.護理干預對冠心病PCI 術后患者自我護理能力和健康行為的影響研究[J].河北醫學，2016，22（1）：160-163.

［5］ 郝云霞，李慶印.急診經皮冠狀動脈介入治療護理實踐指南的構建[J]. 中華護理雜志，2019，54（1）：36-41.

［6］ 門莉娜.循證護理應用于急性心肌梗死患者經皮冠脈介入治療圍術期的效果觀察[J]. 中國現代藥物應用，2018，12（9）：183-184.

［7］ 黃林芬，朱國慶，葉向陽，等.循證護理應用于經皮冠狀動脈支架植入患者圍術期舒適度的效果評價[J].介入放射學雜志，2014，23（6）：542-545.

［8］ 顧艷清.對進行PCI 的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者實施循證護理的效果探討[J]. 當代醫藥論叢，2018，16（8）：261-262.