慢性腎臟病3～5 期患者不同中醫證型與骨質疏松的相關性及其影響因素

周淑琴，劉玉品，萬蕓，李寧娜，姚文青，林俊杰，馬翠霞，張思偉（通信作者）

廣州中醫藥大學第二附屬醫院 1 醫學影像科，2 腎內科，3 乳腺科 （廣東廣州 510120）

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是由多種慢性腎臟疾病進行性發展的最終結局，其病程遷延，預后較差。骨質疏松是臨床常見病、多發病。CKD由于骨轉運和礦化異常導致骨量異常，是繼發性骨質疏松的獨立危險因素，能加速骨質疏松的發生和發展。有研究者[1-2]認為，CKD相關性骨質疏松是由于患者長期腎損傷，加上其他多種因素，如皮質類固醇藥物的使用、蛋白代謝異常、維生素D產生不足和繼發性甲狀旁腺功能亢進等，引起嚴重的礦物質紊亂，導致骨代謝異常，發生“慢性腎臟疾病礦物質和骨異常（CKD-mineral and bone disorder，CKD-MBD）”，進而繼發骨質疏松。隨著疾病的進展，患者進入終末期，骨質流失進一步加劇，是導致脆性骨折最常見的原因，嚴重影響患者的生命質量，增加患者病死率[3-4]。目前，關于CKD 3～5期患者不同中醫證型與骨質疏松的相關性研究幾乎未見報道。本研究探討CKD不同中醫證型與骨質疏松的相關性，并分析其影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年7月至2019年7月醫院收治的71例CKD 3～5期患者的臨床資料，其中男28例，女43例，年齡24～83歲。71例患者參考《中藥新藥臨床指導原則》[5]腎系病中醫分型標準，按本虛辨證分為脾腎氣虛證共71例，按標實辨證分為濕濁證42例、濕熱證29例；參考《內科學》[6]及美國國際腎臟基金會《腎臟病生存指導》指南進行分期，CKD 3期（腎小球濾過率30～59 ml/min）23例，CKD 4期（腎小球濾過率15～29 ml/min）13例，CKD 5期（腎小球濾過率<15 ml/min 或行血液透析）35例。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均已簽署知情同意書。

納入標準：符合3～5期CKD 的臨床診斷標準。排除標準：合并嚴重器質性消化、心血管、血液、內分泌、風濕免疫、腫瘤相關性疾病、活動性骨關節病等可導致繼發性骨質疏松的常見疾病的患者；腰椎及髖關節骨折的患者；妊娠或哺乳期女性。

1.2 方法

記錄所有患者的性別、年齡、身高、體重、血糖、血壓、血脂等基本信息，計算體質量指數（body mass index，BMI）。

骨密度測定: 使用美國Hologic 雙能X 線骨密度儀測定患者Ll-4椎體、股骨頸的骨密度（bone mineral density，BMD）值及股骨頸屈曲應力強度。

骨質疏松診斷標準：參照《中國人骨質疏松癥診斷標準專家共識（第三稿·2014版）》[7]，以Z 值≤-2.0 SD（< 50歲） 或T 值≤-2.5 SD（≥50歲）判定為骨質疏松；以股骨頸屈曲應力強度值>10判定為應力強度減低。

生化指標測定與參考值范圍：于清晨6時抽取患者空腹靜脈血，生化指標包括血鈣（參考值2.08～2.60 mmol/L）、血磷（參考值0.87～1.45 mmol/L）、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH，參考值10～69 pg/ml）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH，參考值0.55～4.78 mIU/L）、C 反應蛋白（C reactive protein，CRP，參考值0～6 mg/L）、肌酐（serum creatinine，Scr，參考值45～84 μmol/L）、尿酸（uric acid，UA，參考值155～357 μmol/L），均由具備資質的檢驗科人員進行檢測。

1.3 臨床評價

分析不同中醫證型與骨質疏松的相關性及其影響因素。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 CKD 不同分期患者中醫證型差異及生化指標、BMD 值、股骨頸屈曲應力強度比較

5期患者高血壓及濕濁證占比最高，與3期、4期比較，差異均有統計學意義（χ2=5.419、6.565，P<0.05）；5期患者L1-4椎體BMD 值最低，與3期、4期比較，差異均有統計學意義（t=-2.094，P<0.05），見表1～2。

表1 CKD 不同分期患者高血糖、高血壓、高血脂及中醫證型占比比較[例（%）]

表2 CKD 不同分期患者BMI、BMD 值比較（±s）

表2 CKD 不同分期患者BMI、BMD 值比較（±s）

注：與3 期+4 期比較，aP<0.05；BMI 為體質量指數，BMD 為骨密度

股骨頸BMD 值（g/cm2）組別 例數 BMI（kg/m2） Ll-4 椎體BMD 值（g/cm2）股骨頸屈曲應力強度3 期+4 期 36 23.31±3.71 0.947±0.200 0.672±0.162 13.24±4.85 5 期 35 23.04±3.87 0.853±0.178a 0.622±0.131 14.81±4.77

2.2 不同中醫證型患者的骨質疏松發生率、BMI、Ll-4椎體及股骨頸BMD 值、股骨頸屈曲應力強度比較

濕濁證患者骨質疏松發生率高于濕熱證，差異有統計學意義（χ2=4.165，P<0.05）；濕濁證與濕熱證患者BMI、L1-4椎體及股骨頸BMD 值、股骨頸屈曲應力強度比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3～4。

表3 不同中醫證型患者的骨質疏松發病率比較[例（%）]

表4 不同中醫證型患者的BMI、L1-4椎體及股骨頸BMD 值、股骨頸屈曲應力強度比較（±s）

表4 不同中醫證型患者的BMI、L1-4椎體及股骨頸BMD 值、股骨頸屈曲應力強度比較（±s）

注：BMI 為體質量指數，BMD 為骨密度

股骨頸屈曲應力強度濕濁證 42 23.42±3.85 0.895±0.184 0.656±0.144 13.47±4.53濕熱證 29 22.83±3.68 0.909±0.212 0.636±0.157 14.81±5.25組別 例數 BMI（kg/m2）L1-4 椎體BMD 值（g/cm2）股骨頸BMD 值（g/cm2）

2.3 濕濁證骨質疏松與非骨質疏松CKD 患者的臨床資料、生化指標比較

濕濁證骨質疏松與非骨質疏松患者中，高血糖、高血壓及高血脂占比比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；濕濁證骨質疏松患者的PTH、CRP 水平均高于非骨質疏松患者，差異均有統計學意義（χ2=8.922、10.331，P<0.05），見表5～6。

表5 濕濁證骨質疏松與非骨質疏松患者的臨床資料比較[例（%）]

表6 濕濁證骨質疏松與非骨質疏松患者的生化指標異常率比較[例（%）]

2.4 濕熱證骨質疏松與非骨質疏松患者的臨床資料及生化指標比較

濕熱證非骨質疏松患者的高血脂占比高于骨質疏松，差異有統計學意義（χ2=4.668，P<0.05）；兩組生化指標比較， 差異無統計學意義（P>0.05），見表7～8。

表7 濕熱證骨質疏松與非骨質疏松患者的臨床資料比較[例（%）]

表8 濕熱證骨質疏松與非骨質疏松患者的生化指標異常率比較[例（%）]

2.5 CKD 3～5期患者骨質疏松發生危險因素分析

以骨質疏松（無=0，有=1）為因變量，以濕濁證、PTH、高血壓為自變量，進行二分類多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，濕濁證與骨質疏松發病顯著相關，與PTH、高血壓相比，濕濁證具有最高的危險性（OR=0.187，95% CI 為0.055～0.641，P=0.008）。

3 討論

3.1 中醫證型分布結果分析

本研究通過分析71例CKD 3～5期患者的中醫證型分布發現，本虛證中以脾腎氣虛證最為多見，故以此類患者為研究對象；在標實證型中，濕濁證最為多見，其次為濕熱證。本研究結果與倪永華等[8]研究結果相似。隨著病情進展，CKD患者各臟腑功能均有不同程度的減退，而腎為先天之本，寓真陰、涵真陽，為五臟陰陽之根本。本病病位雖在腎臟，但病久可影響其他臟腑生理功能，尤以脾臟為著。《素問·評熱病論》謂“邪之所湊, 其氣必虛”。《素問·刺法論》所謂“正氣存內，邪不可干”。CKD病位多在脾腎，脾腎氣虛是其發病的內在始動因素。又因《素問·逆調論》所云：“腎者，水臟，主津液”。腎虛日久，導致調節和主持水液代謝的功能失常，開闔失度，水濕潴留，故臨床CKD患者的中醫標實證候以濕濁證為主。

3.2 CKD 不同分期與骨質疏松發生率及中醫證型的關系

骨質疏松是一種代謝性骨病，而腎臟是參與骨代謝的重要器官之一。CKD 患者早期階段就已出現骨代謝異常，主要表現為骨吸收增強，隨著腎功能損傷程度的進展，鈣磷代謝異常、慢性酸中毒、繼發甲狀旁腺功能亢進等均是導致骨質疏松發病率明顯增高的因素。CKD 的中醫證型隨著腎功能分期的不同而發生變化。5期患者以濕濁證多見，主要原因在于，隨著病情的進展，陰損及陽，陽氣虧虛，熱象漸少，故濕熱證少見。

3.3 中醫證型與骨質疏松的相關性分析

目前，中醫對濕熱證、濕濁證在CKD 相關性骨質疏松發病過程中的重要性已得到認可和重視[9-10]。本研究中，CKD 5期患者以濕濁證為主，且濕濁證骨質疏松發生率更高。CKD 所致的腎性骨病并非單純的腎虛骨病，臨床表現常見正虛邪實、寒熱錯雜之證，治療時不宜盲目地補，應當兼顧虛、熱、痰、濁的病理特點，辨證施治，補腎健脾則精氣足，精氣足則生化有源充養于骨，骨強則病癥除。

3.4 不同中醫證型患者骨質疏松與生化指標的關系

本研究發現，濕濁證骨質疏松患者的PTH、CRP 水平均高于非骨質疏松。已有研究證實，慢性炎癥是骨質疏松發生的重要危險因素[11]，因此，炎癥介質可能在CKD 并發骨質疏松過程中起著重要作用，而CRP 作為一種炎癥標志物，在血液中濃度相對穩定，不受時間等其他因素的影響，現其應用領域已從感染性疾病擴展至其他內科疾病。李凝旭等[12]和楊志宏等[13]的研究發現，2型糖尿病合并骨質疏松患者的CRP 水平明顯高于單純2型糖尿病患者，因此，2型糖尿病患者的炎癥介質變化可能增加并發骨質疏松癥的危險。本研究中，濕濁證骨質疏松患者的CRP 水平較非骨質疏松患者明顯升高，因此，CRP 也可能與CKD 并發骨質疏松有關，CRP 水平升高會降低BMD 值，從而增加骨質疏松發生率。血液中PTH 含量增加，導致其對鈣磷的反饋性調節作用出現異常，加劇CKD 患者鈣磷代謝紊亂的程度，并刺激PTH 的分泌，導致其含量更高；持續增高的PTH 可使破骨作用增強，引起骨礦物質溶解增加，導致BMD 值降低[14]。本研究結果表明，PTH 及CRP 水平升高可能會增加濕濁證CKD 患者的骨質疏松發生風險，為不同中醫證型患者骨質疏松的發生提供了客觀科學指標。

3.5 CKD 3～5期患者發生骨質疏松的危險因素分析

本研究結果顯示，濕濁證與骨質疏松發病顯著相關，且具有最高的危險性，為以后中醫證型評估CKD 患者骨質疏松的發生提供了一定的參考依據。

綜上所述，CKD 不同分期患者的中醫證型存在差異，其中濕濁證與骨質疏松發病密切相關，PTH 與CRP 可作為不同中醫證型CKD 患者伴骨質疏松發生的客觀生化指標，為指導今后的臨床治療提供了一定的科學依據。但由于本虛辨證其他分型例數太少, 未納入本研究，將來還需在本研究的基礎上進一步擴大樣本量進行證候規律調查。

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