新型冠狀病毒肺炎疫情下支氣管鏡檢查的防控措施與實踐

凌學敏，謝周華，王祖恩，李緯，陳祖昭

廣西醫科大學附屬南寧市傳染病醫院 （廣西南寧 530022）

新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒感染后引起的一種急性呼吸道傳染病[1]，目前已在世界多個國家和地區暴發。新型冠狀病毒傳染風險極高，有研究報道，早期138例新型冠狀病毒肺炎患者中，57例（41.3%）考慮為醫院感染，包括40例（29%）醫護人員[2]，故相關指引[3]不建議將支氣管鏡檢查作為診斷新型冠狀病毒感染采樣的常規手段。但隨著研究的深入，支氣管鏡在新型冠狀病毒肺炎檢查中的作用日益突出，若做好防護，支氣管鏡檢查可發揮積極作用。本研究旨在探討新型冠狀病毒肺炎疫情下支氣管鏡檢查的危險因素，并根據國家相關規范指南，結合我院的操作實踐，總結防控心得體會，供同行參考。

1 危險因素

1.1 病菌的直接傳播

最新尸檢報告[4]提示，新型冠狀病毒肺炎死者肺內有較多黏液。在行支氣管鏡操作時，新型冠狀病毒肺炎患者咳嗽或用力呼吸均可產生大量的帶病毒氣道分泌物、氣溶膠，從而污染室內設備、空氣、人員，甚至噴射或飛濺至操作人員的角膜、皮膚、衣物上；如為使用呼吸機的危重癥患者進行呼吸道痰栓清理，則操作時間較長，醫護人員受感染的風險更大。

1.2 病菌通過污染物間接傳播

吉林大學第一醫院華樹成教授團隊研究發現，新型冠狀病毒既存在于物體表面又存在于空氣中[5]，即使不近距離接觸患者，醫護人員仍有被感染的風險。

1.3 防護設備的影響

為新型冠狀病毒肺炎患者行支氣管鏡檢查時，在使用防護服、護目鏡、口罩等防護設備保護醫護人員的同時，也造成了醫護人員視野模糊、呼吸不暢、行動遲緩等不便，增加了操作的難度。

1.4 心理因素的影響

新型冠狀病毒肺炎疫情給患者、醫護人員以及社會造成了巨大的壓力[6]，醫護人員易出現恐懼、焦慮等心理應激反應，從而影響支氣管鏡操作的安全。

1.5 銳器傷

張亞英等[7]的研究報道，銳器傷是主要的職業暴露方式，高達83.24%。在使用沖洗針、活檢鉗等銳利的器械時，有劃破醫護人員皮膚、黏膜造成感染的風險。

2 防控措施

2.1 加強支氣管鏡操作醫護人員的管理

（1）成立防控管理小組：落實職責，制定應急預案，嚴格執行醫療機構感染預防與控制的各項規章制度。（2）加強全員培訓、考核：強化所有支氣管鏡檢查相關人員的支氣管相關知識培訓，按WS/T 311-2009《醫院隔離技術規范》進行職業暴露及防護知識培訓，認真學習新型冠狀病毒肺炎相關知識，嚴格執行手衛生，并不定期抽查。 （3）關注醫護人員的身心健康：盡量選擇業務能力強、身體狀態及心理素質較好的醫護人員；通過改善食堂膳食、提供中藥方劑及香囊等提高免疫力；每日監測體溫及呼吸道癥狀；合理安排人員輪休，科學調整班次，減少不必要的培訓、會議，避免醫護人員過度疲勞；對心理壓力大的醫護人員給予必要的心理疏導及人文關懷；參與新型冠狀病毒肺炎診療的醫護人員應進行醫學觀察2周并明確有無新型冠狀病毒肺炎相關癥狀體征。

2.2 加強患者及陪護人員的管理

所有患者均經發熱門診篩查，早期識別患者，及時控制傳染源；入院后再次詳細詢問流行病學史，認真查閱血常規、凝血功能、血氣分析、心電圖、胸部CT 等檢查結果，監測患者體溫，如有疑似新型冠狀病毒肺炎及體溫升高的患者，暫緩檢查；嚴格限制診療人數，盡量減少患者擁擠，原則上只安排預約第2天的患者，不接受門診患者及非搶救性的臨時安排，加強健康宣教，限制探視，指導患者咳嗽禮儀、正確佩戴口罩及正確洗手。

2.3 優化診療環境

改善工作環境，合理分區，各區相互獨立，保持通風，每個區域均配備空氣消毒機，加強診室環境衛生的監控；嚴格控制候診區域的人數，候診者間距＞1 m，保持通風[8]；疑似、確診新型冠狀病毒肺炎患者的支氣管鏡檢查安排在負壓病房，醫護人員更換防護用品并嚴格執行手衛生后方可進入生活區。

2.4 對醫護人員的防護

配備數量充足、符合國家標準的醫療防護用品并正確使用，強化接觸、飛沫傳播的感染防控，根據不同情況合理選擇防護用品，見表1。

表1 醫護人員防護等級

2.5 操作注意事項

參與操作人數應為滿足操作所需的最少人數，減少無關人員的高風險暴露[9]；嚴格按照相關指南操作[10]，并由經驗豐富的醫師完成操作，操作者站在患者的頭側，避免直接面對患者和過于靠近患者，操作過程中盡量減少飛沫和氣溶膠擴散；醫護人員間注意密切配合、有效溝通，傳遞沖洗針、活檢鉗或其他銳器時需尤為小心。

2.6 檢查結束后的防控措施

（1）新型冠狀病毒主要通過飛沫和接觸傳播，手衛生尤為重要，在完成支氣管鏡檢查或接觸患者唾液、痰液等分泌物及標本后，應嚴格按照WS/T 313-2019《醫務人員手衛生規范》執行手衛生，根據冠狀病毒理化特性選用0.3%～0.5%碘伏消毒液或快速手消毒劑（新潔爾滅醇、洗必泰醇、75%乙醇、復配消毒劑等）揉搓1～3 min；（2）支氣管鏡的清洗和消毒應由經過培訓的專業人員在內鏡洗消間內進行，嚴格按照國家衛生行業標準WS 507-2016《軟式內鏡清洗消毒技術規范》及相關支氣管鏡說明書對支氣管鏡及附屬設備進行清潔、消毒，條件允許的情況下推薦使用自動洗鏡機，清洗、消毒、滅菌流程見圖1；（3）按照《新型冠狀病毒肺炎實驗室檢測技術指南》妥善處理、轉運標本，疑似或確診新型冠狀病毒肺炎患者的標本應使用有標識的專用標本袋，放入運輸箱，由專人送到專門的實驗室；（4）按照《醫院空氣凈化管理規范》《醫療機構消毒技術規范》的有關規定，做好設備、診床、地面、房間等的清潔與消毒工作，物體表面及地面使用含氯消毒液消毒（2 000 mg/L），對于有患者體液、血液污染的用品，可使用更高濃度（2 000～5 000 mg/L）的消毒液，房間使用紫外線照射、空氣消毒機等進行空氣消毒，時間不少于30 min，完成消毒后開窗通風；（5）根據《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》《醫療廢物處理條例》的有關規定處置、管理醫療廢物，對于疑似或確診新型冠狀病毒肺炎患者產生的醫療廢物，應將其置于雙層黃色塑料袋中，分層封扎，外貼“新型冠狀病毒肺炎”標識，離開診室前使用含氯消毒液（1 000 mg/L）噴灑消毒。

圖1 設備清洗、消毒、滅菌流程

3 臨床實踐與效果評價

2020年1月22日至3月15日，我院共100例患者行支氣管鏡檢查，其中男54例，女46例；年齡15～73歲，平均40.3歲；新型冠狀病毒肺炎2例，肺結核88例（耐藥肺結核15例），支氣管結核25例，惡性腫瘤5例，均成功完成檢查，所有醫護人員及患者術后隨訪均無院內感染發生。

4 小結

支氣管鏡在呼吸系統疾病診療中的優勢明顯，但存在較大的感染風險。加強醫護人員及患者管理，科學防護，按照要求嚴格執行消毒隔離，能提高醫護人員院內感染、職業暴露的防范水平，有效控制感染，降低職業暴露風險，保障患者的醫療安全及醫護人員的職業安全。