早產兒視網膜病變的危險因素

宋紫娟，張浩，黃小玲，戴淑珍，張震海，許麗萍（通信作者）

福建醫科大學附屬漳州市醫院新生兒科 （福建漳州 363000）

早產兒視網膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）是早產兒面臨的常見并發癥之一。隨著新生兒重癥監護室的日益壯大，早產兒搶救成功率不斷提高，越來越多的早產兒經過積極治療生存下來。但ROP 的發生率也逐年增高，部分早產兒因此失明，給早產兒家庭造成沉重的經濟及心理負擔，而ROP 也是目前導致兒童失明的主要原因[1]。早期認識ROP 發生的高危因素，及時進行眼底篩查及干預，可以有效阻止ROP 的進一步進展，降低失明率，保障生存早產兒的生命質量。目前，ROP 的發病機理尚不確切，其相關影響因素較多。本研究回顧性分析2018 年 6月至2019年 12月我科收治的出生孕周＜32周的272例早產兒作為研究對象，分析其住院期間臨床資料及視網膜篩查報告，根據視網膜是否發生病變為依據進行分組，將發生ROP 的早產兒列為試驗組，未發生ROP 的早產兒列為對照組，比較兩組相關資料信息，尋找ROP 發生的危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年 6 月至2019年 12 月醫院收治的272例早產兒的視網膜篩查報告及其住院期間的臨床資料，其中男144例，女128例。早產兒出生孕周均＜32周，均在生后4～6周內或糾正胎齡31～32周開始接受眼底篩查，并且規范隨診至雙側視網膜血管完全血管化，眼底篩查結果均詳細記錄， 臨床、相關檢查資料完整，能正常獲取研究資料[產婦是否存在妊娠高血壓、分娩方式、羊水情況、出生孕周、出生體重、性別、是否雙胎、阿氏評分、氧療時間、輸血次數、是否發生動脈導管未閉（patent arterial duct，PDA）]。新生兒家屬均知曉研究內容并自愿參與，已簽署知情同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 篩查方法

使用復方托吡卡胺滴眼液提前對需要行眼底篩查的早產兒進行散瞳，動態監測其瞳孔情況，待瞳孔擴大至6 mm，使用鹽酸奧布卡因滴眼液行角膜表面麻醉；協助早產兒平臥，助手固定其頭部，眼科醫師以開瞼器開瞼，鞏膜壓迫器輔助，使用+28D 前置鏡，雙目間接檢眼鏡檢查；所有檢查及結果記錄均由同一名高年資眼科醫師進行。

1.2.2 診斷標準

根據《中國早產兒視網膜病變篩查指南（2014）》，ROP 共包括5期：1期為視網膜周邊有、無血管區間出現分界線；2期為分界線基礎上呈嵴樣隆起；3期為嵴樣隆起病變的基礎上伴視網膜血管擴張及纖維組織增殖；4期為視網膜發生牽拉；5期為視網膜全部脫離[2]。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。首先判斷資料是否符合正態分布。正態分布的計量資料用±s表示， 組間比較采用t檢驗；非正態分布計量資料用中位數及上下四分位數 [M（Q1，Q3）]表示， 組間比較采用秩和檢驗。計數資料以率表示， 組間比較采用χ2檢驗。使用單因素分析可能的危險因素， 然后用 Logistic 回歸分析對單因素分析中P＜0.05的變量進行分析，效應量以OR及其 95%CI表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

根據視網膜是否發生病變為依據進行分組，84例發生ROP 的早產兒列為試驗組，188例未發生ROP 的早產兒列為對照組。單因素分析結果顯示，兩組出生孕周、出生體重、是否窒息、是否發生PDA、住院期間總用氧時間比較， 差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組一般資料單因素分析

2.2 多因素Logistic 回歸分析

將單因素分析中的出生孕周、出生體重、是否窒息、是否發生PDA、住院期間總用氧時間作為自變量納入多因素 Logistic 回歸分析。結果顯示，低出生體重、圍生期窒息及住院期間發生PDA、長時間氧療是ROP 發生的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 多因素 Logistic 回歸分析

3 討論

本研究的272例早產兒中，84例發生ROP，發病率為30.9%，發病率較高，考慮與我院早產兒眼底篩查起步較晚有關，但經過密切隨訪及科學干預，這些ROP 的嵴樣病變部分完全消退，異常增生血管消退，均未影響早產兒視力。因此，我們需進一步加強眼底篩查的宣傳教育，避免因ROP 致盲。

ROP 的高危因素較多，其具體的發病機制目前仍未闡明。有研究認為低出生體重是導致ROP 發生的危險因素[3]，本研究結果支持該觀點。對于出生體重較低的早產兒，特別是極低出生體重兒甚至是超低出生體重兒，其各項機能均較不成熟，救治難度高，需更加重視眼底檢查，及早檢出初期ROP 早產兒，給予規范隨訪及合理干預，降低ROP的發生率。出生孕周是否是ROP 的主要影響因素，目前仍存在爭議[4-6]。本研究單因素分析發現，早產兒中小孕周的ROP 檢出率更高，但多因素Logistic 回歸分析顯示孕周并不是ROP 發生的獨立危險因素。這一方面提醒我們，除小孕周外，仍需警惕ROP 的發生是否與其他疾病或危險因素有關；另一方面也要求我們在日后工作中，不能對一些較大孕周的早產兒放松警惕，以避免漏查。

人類視網膜血管的發育從孕12周開始，貫穿整個胎兒期，至孕40周時發育成熟[7-8]。早產兒因提前分娩，出生時視網膜血管未發育成熟，視網膜周邊無血管分布，出生后視網膜血管在宮外會繼續發育。但在各種環境特別是缺氧狀態下，未完全發育的視網膜血管將發生收縮甚至堵塞，導致視網膜血管無法正常生長[9]，缺氧狀態又將刺激局部產生較多的血管內皮生長因子，促進視網膜血管增生，進而導致ROP 的發生[10]。這也符合本研究中圍生期窒息缺氧是ROP 發生的獨立危險因素這一觀點。早產兒合并其他疾病，如PDA，也會增加ROP 發生的概率[11]，這與本研究觀點相符。本研究中，有PDA 的早產兒出現ROP 的概率是沒有PDA 早產兒的2.907倍，故日后早產兒救治的早期工作需注意液體管理，盡量避免PDA 的發生。而對于已發生PDA的早產兒，應根據實際情況，必要時可應用促進動脈導管關閉的藥物進行治療。有研究認為，輸血、雙胎或多胎妊娠同樣是發生ROP 的高危因素[12-13]，但本研究并未發現兩者具有統計學意義，需進一步探究該觀點的可靠性，日后可加大樣本量進行進一步探討。目前主流觀點認為長時間氧療是ROP 發生的高危因素。本研究中，氧療時間較長的早產兒，ROP 的檢出率更高，且Logistic 回歸分析提示，長時間氧療是導致ROP 發生的獨立危險因素。有觀點認為，ROP 的發生與生后動脈血氧分壓大幅波動相關。因此，實際臨床工作中，應盡早應用肺表面活性物質，并提高護理工作質量，避免早產兒動脈血氧分壓大幅波動，盡量縮短氧療時間[14-15]。

綜上所述，低出生體重、圍生期窒息及住院期間發生PDA、長時間氧療是ROP 發生的獨立危險因素，在實際工作中需重視上述因素，早期進行眼底篩查，以發現初期需干預的ROP，避免早產兒因錯過治療時間窗而失明。另外，較大孕周早產兒若合并其他可能導致動脈血氧分壓大幅波動的疾病，如新生兒持續肺動脈高壓、新生兒肺出血等，也應進行積極篩查及隨訪，必要時給予早期干預，避免因錯過早期篩查而導致眼底病變進展至視網膜脫離影響視力甚至失明。

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