經Wiltse 肌間隙入路與經皮椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎A3 型骨折患者的臨床效果

周仁強，汪強，鄭竑

廈門大學附屬福州第二醫院 （福建福州 350007）

大部分的脊柱骨折發生在胸腰段[1]。對于無神經損傷的A3型骨折患者通常需要手術復位固定，但傳統的手術方法分離廣泛，椎旁肌廣泛剝離牽拉可導致軟組織缺血，出現術后慢性疼痛，延長住院時間[2]。近年來，由于微創脊柱外科理念的普及，經皮椎弓根螺釘內固定和Wiltse 肌間隙入路技術受到越來越多脊柱外科醫師的青睞[3]。本研究比較經Wiltse 肌間隙入路與經皮椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎A3型骨折患者的療效差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2019年8月我院收治的單節段、神經完整的82例胸腰椎A3型骨折患者，42例行經皮椎弓根螺釘內固定術作為對照組，40例行Wiltse入路肌間隙入路作為試驗組。對照組男23例，女19例；平均年齡（46.47±8.59）歲，平均視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分（7.1±0.8）分，平均Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評分（83.7±3.8）分。試驗組男23例，女17例；平均年齡（48.76±9.27）歲，平均VAS評分（6.9±0.7）分，平均ODI評分（84.6±4.2）分。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

納入標準：骨折類型為單胸腰椎（T10～L2）A3型骨折；無神經功能缺損；所有患者受傷1～7 d 后均行后路手術。排除標準：病理性或骨質疏松性骨折；有其他明顯損傷；有其他疾病，如骨關節炎或頸脊髓病，可顯著影響日常生活。

1.2 方法

兩組各由經驗豐富的主任醫師完成手術，術后隨訪6個月。

對照組行經皮椎弓根螺釘內固定術：全身麻醉后，患者取俯臥位，術中采用體外按壓矯正患者的后凸畸形，恢復椎體高度；常規消毒鋪巾，C 型臂X 線機定位椎弓根位置后，置入導針，切開皮膚，置入工作套管，逐級擴張筋膜和軟組織；在外導管的保護下，通過導針置入空心椎弓根螺釘；按照上述步驟，將其他5個螺釘依次置入；插入兩根長度合適的棒，擰緊螺帽矯形復位；再次透視見內固定位置滿意后，沖洗傷口，逐層縫合傷口。

試驗組采用Wiltse 入路肌間隙入路：術前準備同對照組，C 型臂X 線機定位后，常規消毒鋪巾，以傷椎為中心縱行切開約8 cm，然后分離皮下組織和最長肌、多裂肌，露出椎弓根入口周圍的空間；置入6枚椎弓根螺釘，并進行正位和側位透視，確保螺釘處于理想位置；沖洗后封閉切口，不放置引流管。

1.3 臨床評價

比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間和X 線透視時間，以及術后3個月的VAS 評分、ODI。VAS 評分共10分，分值越高表示疼痛越嚴重。ODI 評分共50分，得分越高表明功能障礙越嚴重。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間和X 線透視時間比較

對照組手術時間、X 線透視時間均長于試驗組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術中出血量和住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間和X 線透視時間比較（±s）

表1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間和X 線透視時間比較（±s）

透視時間（s）對照組 42 89.8±12.6 62.8±16.3 5.6±1.3 19.9±2.3試驗組 40 65.7±9.7 68.9±19.8 5.9±1.8 5.2±1.8 t 9.670 1.526 0.868 32.122 P 0.000 0.130 0.387 0.000組別 例數 手術時間（min）出血量（ml）住院時間（d）

2.2 兩組VAS、ODI 評分比較

術后3個月，兩組VAS、ODI 評分均較術前改善，但組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后3個月VAS、ODI 評分比較（分，±s）

表2 兩組術后3個月VAS、ODI 評分比較（分，±s）

組別 例數 VAS ODI對照組 42 1.7±0.4 15.3±2.8試驗組 40 1.8±0.5 16.6±3.3 t 1.002 1.926 P 0.319 0.057

3 討論

胸腰椎A3型骨折常需要固定治療，常規后路手術是治療該類患者的經典手術入路[4]。但傳統的入路破壞了多裂肌束的終點，影響肌肉功能，易導致腰背部疼痛。Wiltse 入路是從最長肌和多裂肌的肌肉間隙進入，避免從椎板表面剝離肌肉，從而保護了多裂肌深面的神經分支[5]。經皮椎弓根螺釘技術和經肌間隙入路一樣，均未損傷椎旁肌的起止點，這兩種手術均能顯著減少圍手術期并發癥，避免多裂肌和最長肌萎縮導致的醫源性腰背痛。胡斌[6]對比Wiltse 入路和傳統切開入路治療胸腰椎骨折患者，Wiltse 入路患者術后1周和3個月的VAS 評分均比傳統入路更低，但術后半年組間差異無統計學意義，說明Wiltse 入路近期效果更好。

本研究結果顯示，兩組術后VAS 和ODI 評分均較術前改善，說明這兩種微創方法均可以很好地緩解患者的疼痛[7]。Li 等[2]研究發現，Wiltse 入路在恢復椎體高度和螺釘置入的準確率方面和傳統開放手術相似，但是Wiltse 入路患者術后住院時間較短，術中出血更少。一些關于經皮椎弓根螺釘固定的額外研究也報道了類似的結論[8-9]。本研究的兩組患者術后第2天即可在腰圍保護下下床活動，術后半年的隨訪均未出現醫源性腰痛；兩組術后住院時間和術中出血量均無顯著性差異。

經皮椎弓根螺釘技術由于無法直視置釘，需要更多的透視確認位置，術中反復的透視操作會顯著增加手術時間，這也可以解釋對照組手術時間明顯長于試驗組[10]。由于經皮椎弓根螺釘內固定更多地依賴于術中透視，外科醫師和患者接受了更高劑量的輻射[11]。經皮椎弓根螺釘技術與傳統的開放置釘相比，需要一定的開放手術經驗，手感學習曲線更長，而Wiltse 入路在直視下暴露進釘點，與傳統置釘方式相同，可避免反復透視，減少手術時間[12]。

綜上所述，經皮椎弓根螺釘內固定和經Wiltse 肌間隙入路治療胸腰椎A3型骨折患者均可獲得良好的臨床療效，但經Wiltse 肌間隙入路手術時間更短，術中X 線透視時間更短，可以優先選擇。

［參考文獻］

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［12］ 吳天泉，吳冰，程德良，等. Wiltse 肌間隙入路聯合傷椎置釘技術短節段固定治療吳神經損傷胸腰椎骨折[J]. 浙江實用醫學，2017（22）：91-94，110.