手術損害控制救治脆性髖部骨折合并慢性心肝肺功能疾病患者的臨床效果

董健，余金金，吳衍鈞，余璋，萬威

江西省樂平市中醫醫院 （江西樂平 333300）

脆性髖部骨折好發于老年人，是骨質疏松癥的最嚴重 后果，致殘率、病死率均較高。手術固定是治療脆性髖部骨折患者的主要方法，但老年人生理機能減退且伴發慢性心肝肺等基礎疾病，嚴重影響患者圍手術期生命安全和治療療效[1]。手術損害控制（damage control surgery，DCS）救治可提高患者圍手術期救治的有效性和安全性。本研究探討DCS 救治脆性髖部骨折合并慢性心肝肺功能疾病患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月至2019年7月于我院治療的脆性髖部骨折合并慢性心肝肺功能疾病患者182例作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組91例。對照組男52例，女39例；年齡65～89歲，平均（75.25±5.53）歲；粗隆間骨折49例，股骨頸骨折42例。試驗組男51例，女40例；年齡66～90歲，平均（76.54±4.31）歲；粗隆間骨折50例，股骨頸骨折41例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：（1）符合《老年髖部骨折診療專家共識 2017》診斷標準[2]；（2）經X 線診斷為脆性髖部骨折；（3）年齡＞65 歲，有骨質疏松癥的臨床證據；（4）至少合并一項慢性心肝肺功能疾病。排除標準：（1）曾患有器質性精神障礙的患者；（2）合并急性腦卒中、慢性腦梗死和中樞性神經疾病的患者；（3）腫瘤病理性骨折或惡性腫瘤的患者。

1.2 方法

對照組實施常規手術救治，包括術前準備、常規消毒、麻醉、開展髖關節置換或固定手術、術中密切監測患者各項生命指標，術后給予抗感染治療。

試驗組實施DCS 救治，具體如下。

1.2.1 成立DCS 救治小組

DCS 救治小組成員包括骨科、麻醉科、普外科、ICU 及康復理療科人員，小組定期進行培訓和專題講座，外出學習培訓。

1.2.2 術前風險評估

根據《老年髖部骨折手術風險評估表》制定手術方案。（1）對合并心臟疾病患者的調理：去除誘因，包括肺部感染、電解質紊亂、貧血、低蛋白血癥等；監測患者體重，如果3 d 內體重增加 2 kg 以上，則表明患者可能出現水鈉潴留，應及時應用利尿劑；對患者進行健康教育，包括限制體力活動，紐約心臟病協會（New York heart association，NYHA）分級Ⅱ～Ⅲ 級的患者可以進行適當運動；控制鈉鹽的攝入，降低心臟負擔；積極控制血糖、血脂水平和戒煙均可以延緩心力衰竭的發展和進程；焦慮抑郁患者還應進行心理及藥物干預。（2）對合并肝損傷患者的術前調理：嚴格臥床休息，補充維生素及能量；補充白蛋白或新鮮血漿，以防治低蛋白血癥；動態監測患者血氨及生化水平，重點糾正水電解質紊亂；嚴密監測患者的國際標準化比值及凝血功能，如血小板計數＜30×109/L 時，可于手術前夜和術前 1 h 輸注濃縮血小板 200 ml；給予保肝治療，同時注意保護腸道黏膜，以防自發性腹膜炎的發生。（3）對肺部嚴重疾病患者的術前調理：治療病因及誘因，保持呼吸道通暢，糾正缺氧，解除二氧化碳潴留，治療相關并發癥[3]。

1.2.3 手術方式的選擇

低、中風險患者采用全髖或半髖置換，粗隆間骨折患者采用鎖定鋼板或 閉合復位股骨近端髓內釘/股骨近端髓內釘螺旋刀片；高風險患者采用半髖置換和閉合復位股骨近端髓內釘；極高風險患者原則上放棄手術，改保守治療。

1.2.4 手術窗口的決定

低風險患者，急診手術或3～5 d 內手術；中等風險患者調理3～5 d 后手術；高風險患者不建議在急診或3～5 d 內手術，依據調理情況擇機手術。

1.2.5 麻醉方法

低風險患者采用全身麻醉或硬膜外麻醉；中等風險患者采用硬膜外麻醉；高風險患者建議采用股神經阻滯結合硬膜外麻醉[4]。

1.2.6 多模式鎮痛

術前口服鎮痛或股神經阻滯，術中疼痛監測性給藥，術后采用自控鎮痛泵并積極預防鎮痛泵相關風險。

1.2.7 快速康復護理技術術前飲食控制短，早期去除導尿管和引流管，術后控制性輸液和早期功能訓練，積極采用藥物和訓練的方法防治深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），術后多學科查房并探討治療方法。

1.3 臨床評價

比較兩組救治成功率、并發癥發生率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組救治成功率比較

試驗組救治成功率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組救治成功率比較[例（%）]

2.2 兩組術后并發癥發生率比較

試驗組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

髖部是老年脆性骨折的好發部位，占所有脆性骨折的20%左右。由于老年脆性髖部骨折患者常合并有內科并發癥，手術風險較高，而且脆性骨折的主要危害是容易造成內固定手術失敗，增加了手術的難度，導致再次骨折風險增加，具有較高的致殘率和病死率[5]。

近年來，我們在損害控制技術基礎上提出新理念—DCS技術，是指患者因為基礎疾病多、病情重，對即刻行手術的耐受度不夠，預計術后不良事件發生率較高，因而在圍手術期各階段對其采取個體化相對安全可靠的治療措施[6]。DCS救治從術前風險評估、調理與手術時間窗口控制、術中麻醉與手術選擇、術后多模式鎮痛、主要器官疾病監測與評估、主要并發癥控制、快速康復護理及積極康復訓練幾個方面開展救治。DCS 救治過程包括3個階段：術前階段，評估，調理，再評估，再調理，確定手術方案；術中階段，手術及麻醉方式的選擇；術后康復管理。本研究結果顯示，試驗組救治成功率高于對照組，術后并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，DCS 救治脆性髖部骨折合并慢性心肝肺功能疾病患者的臨床效果顯著，可提高救治成功率，降低圍手術期的風險。

［參考文獻］

［1］ 謝云，羅典清，顏雪，等.脆性髖部骨折患者的衰弱發生情況及其對關節功能和術后并發癥的影響實用[J]. 骨科雜志，2019，25（2）： 189-192.

［2］ 鄭博，蔣濤，黃佳涌，等.我國中老年脆性髖部骨折及橈骨遠端骨折骨質疏松診斷標準與 WHO 診斷標準的比較分析[J].中國骨質疏松雜志，2018，24（10）：1299-1304.

［3］ 薛威，王斐，吳陳歡，等.血清 25（OH）D 對脆性髖部骨折患者肺部感染的影響[J].中華醫院感染學雜志，2017，27（17）：3972-3974.

［4］ 廖淑梅，路星辰，熊雁.損害控制在 90 歲以上超高齡患者髖部骨折圍術期護理中的應用[J].重慶醫學2017，46（13）：1840-1842.

［5］ 陳曦耕， 劉建國， 盧沖， 等. 損傷控制性手術治療創傷性肝破裂出血的臨床療效觀察[J]. 貴州醫藥， 2019，43（7）：1109-1111.

［6］ 何道輝， 胡濤， 吳銘濤， 等. 損傷控制骨科技術在骨折合并嚴重多發傷治療中的可行性探討[J]. 重慶醫學， 2017， 46（19）：2705-2707.