新型鼻腔淚囊吻合術治療慢性淚囊炎的臨床療效判定

盧姍姍，蘇銳鋒，王英爽，張 琦，王海彬

(承德醫學院附屬醫院眼科，河北 承德 067000)

慢性淚囊炎是一種常見的眼科疾病，病因大多是鼻淚管的阻塞或者狹窄，淚液不能及時排出，留存于淚囊內，使細菌在淚囊中滋生，導致淚囊黏膜發生膿性炎癥。患者發生淚囊炎時，臨床癥狀主要為溢淚或溢膿，長時間的溢淚造成患者顏面部的粗糙皸裂，影響患者的美觀，隨著膿性分泌物大量聚集，淚囊會漸漸擴張，使內眥韌帶下方呈現囊狀隆起[1]。慢性淚囊炎臨床診斷相對簡單，患者內眥部結膜充血，溢淚，皮膚常有濕疹，以手指擠壓淚囊部，可有黏液或粘膿性分泌物自淚點流出。慢性淚囊炎治療以手術為主，通過手術使患者的淚道重建，緩解患者慢性淚囊炎的癥狀。而手術方法較多，傳統的淚囊鼻腔吻合手術存在創傷大，術中出血多，術后瘢痕大的弊端，為此我院開創了一種新型的鼻腔淚囊吻合術術式，臨床上得到滿意的療效，現將我院近2年采用新型的鼻腔淚囊吻合術治療慢性淚囊炎的臨床效果進行回顧性總結。

1 資料與方法

1.1一般資料:本文回顧2018年1月至2019年12月于承德醫學院附屬醫院眼科就診的慢性淚囊炎患者150例(150眼)作為觀察組，其中男64例(64眼)，女86例(86眼)，年齡26～73歲；另選擇同一時期就診的慢性淚囊炎的患者50例(50眼)作為對照組，男21例(21眼)，女29例(29眼)，年齡23～70歲。全部患者術前均需行碘化油淚道造影、淚道沖洗進行確診，全部慢性淚囊炎患者均符合“中華眼科學”診斷標準[2]，以溢淚、溢膿、淚道沖洗不通暢等為主要臨床表現。依據患者手術方式的不同而設立兩組對照研究，觀察組采用我院新型鼻腔淚囊吻合術進行手術，對照組采取傳統鼻腔淚囊吻合術進行手術。本次研究均告知患者及家屬。各組患者性別、年齡等一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法:觀察組采用新型淚囊鼻腔吻合術治療，患者術前均已行術前準備，具體手術方式為：①患者取仰臥位，倍諾喜眼液點術眼3次表面麻醉，常規0.05%碘伏棉球消毒，包頭，鋪無菌巾。2%利多卡因聯合1%鹽酸腎上腺素共約3mL行滑車下、篩前及眶下神經鼻側支阻滯麻醉和局部皮膚麻醉。腎上腺素利多卡因混合液紗條置于鼻腔中鼻道處，表面麻醉鼻腔外側壁粘膜。②在距離術眼內眥5mm處，與淚前嵴平行的方向，沿著皮紋做弧形切口，從內眥韌帶上3mm處，向外下方切開，切口長約1.5cm，鈍性分離皮下組織，沿著淚前嵴稍偏向鼻側的骨膜，切開骨膜，分離骨膜暴露淚囊窩內側骨壁。③在淚囊窩的前下側壁做一15×10mm橢圓形大小的骨窗。④顯微鏡下，做鼻粘膜“H”字形切口(前瓣較長，后瓣極短)，在相應的位置做淚囊粘膜“U”字形切口，修剪淚囊及鼻腔粘膜切口使之邊緣整齊。⑤疏通上下淚小管。⑥淚囊粘膜和鼻粘膜后瓣用6/0縫線縫合2針，用6/0縫線縫合淚囊和鼻粘膜前瓣，分層縫合皮下組織及皮膚。⑦用小紗布墊壓住切口，紗布包蓋術眼，繃帶加壓包扎，術畢。對照組采用傳統鼻腔淚囊吻合術治療。

1.3術后觀察及療效標準:出院后按照要求，術后1周、2周、1個月、3個月、6個月各做淚道沖洗。依據《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》[3]判定手術療效，治愈：術后7d，患者無溢淚、溢膿現象，淚道沖洗通暢；有效：術后7d，患者溢淚、溢膿癥狀較前減輕，淚道沖洗通而不暢；無效：術后7d，患者溢淚、溢膿癥狀無改善，淚道沖洗不通。手術治療效率=(治愈例數+有效例數)/總例數×100%。

1.4統計學方法:采用SPSS21.0統計軟件，兩組治療效率的比較采用χ2檢驗，手術時間比較、術中出血量比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組患者隨訪3個月至6個月，150例(150眼)術后有149眼沖洗淚道通暢，無溢淚，無溢膿，148眼痊愈，1眼有效，治愈率達98.7%(148/150)，有效率達99.3%(149/150)，可能由于“H”形后瓣太短，縫合后瓣脫針，使吻合口閉塞，淚道阻塞。手術過程中、手術術后未見大量出血及鼻骨骨折等并發癥。對照組患者隨訪3個月至6個月，50例(50眼)術后有39眼淚道沖洗通暢，27眼痊愈，12眼有效，治愈率為54.0%(27/50)，有效率為78.0%(39/50)，患者因肉芽組織生長，吻合口閉塞，淚道阻塞。術中大出血1例，因術中無意損傷內眥血管所致，無術后大出血及鼻骨骨折等并發癥。結果詳見表1、表2。

表1 兩組手術時間及術中出血量的比較

表2 兩組術后3個月至6個月的療效判定

3 討 論

慢性淚囊炎是眼科多見的淚道疾病，好發于中老年女性，且農村的發病率要高于城市，主要因鼻淚管阻塞或者狹窄，使淚液不能排出而留存于淚囊內，表現癥狀為溢淚、有黏液或者膿性分泌物自淚小點流出等。該類患者眼睛發生意外或要行其他眼科手術時，極易引起并發癥[4]。慢性淚囊炎的患者出現常年的反復溢淚，有時還可伴有膿性分泌物，造成患者的面部濕疹，影響患者的美觀，給患者的日常造成了很大的困擾。所以，在臨床中大多數的淚道阻塞及慢性淚囊炎患者都會選擇手術治療，并且手術治療也是目前治療慢性淚囊炎最有效的方法。

目前，隨著醫療技術的提高，各種治療慢性淚囊炎的手術治療方式相繼出現，目的旨在重建淚道，解除淚道阻塞，盡可能緩解患者溢淚、溢膿癥狀。臨床上治療慢性淚囊炎的手術方法有：淚道激光再通術、淚道置管術、鼻腔淚囊吻合術、鼻內窺鏡下行鼻腔淚囊吻合術等，淚道置管術和淚道激光再通術屬于微創手術，不需要行面部切口，滿足患者美觀要求，但是這兩種手術的遠期療效不是很理想，大多數的患者在抽取淚道置管后1個月至1年的時間內淚道會再次不通暢，淚囊炎復發[5]。淚道置管聯合激光術后需要反復進行淚道沖洗，并且術后的復發率較高，給患者的生理和經濟帶來了很大的影響。而我院自創的改良鼻腔淚囊吻合術術后不需反復沖洗淚道，且術后復發率基本為零，大大地降低患者的生理痛苦。鼻內窺鏡下行鼻腔淚囊吻合術作為當前較流行的手術方式，雖然面部無切口、美觀，手術恢復時間快，較被大眾所接受，但對手術特殊器械以及手術操作醫師的要求較高，且大多數眼科醫生對鼻內窺操作不熟悉，短時間內難以掌握，在基層醫院當中很難開展起來，所以鼻內窺鏡下行鼻腔內囊吻合術在臨床中不能廣泛的應用。我院對傳統的鼻腔淚囊吻合術進行改進，其手術方式簡單，對手術器械要求不高，可在基層醫院及偏遠地區使用，并且本術式采用“U”淚囊粘膜瓣和“H”形鼻黏膜，使吻合口空間變大，兩個粘膜吻合處直線距離加大，大大地降低了患者術后肉芽組織及瘢痕增生阻塞吻合口進而堵塞淚道的風險，且吻合口空間的擴大也為患者的遠期療效打下了一個良好的基礎，使患者的遠期療效得到保障。

傳統鼻腔淚囊吻合術通過擴增骨孔，重建淚道，改善患者溢淚、溢膿的癥狀。DeCastro DK等[6]學者表明，傳統鼻腔淚囊吻合術臨床療效在75%～85%左右，治愈率較低。傳統鼻腔淚囊吻合術進行縫合時，操作空間小，致使手術的時間延長，如果縫合口處吻合不齊將損傷淚小管的功能，并且吻合口處的異物刺激導致肉芽瘢痕形成，最終導致吻合口的狹窄引起重建淚道的阻塞。本研究對照組與吳柳青[4]等學者的研究結果一致。本研究對照組出現1例術中大出血可能與術中無意損傷內眥血管有關。傳統鼻腔淚囊吻合術切開皮膚，肌肉，內眥韌帶，出血量較大，且影響淚道泵功能，患者術后面部切口大，瘢痕大，嚴重影響了患者的美觀，特別是淚囊與鼻腔吻合口，均采用H形切口，兩個粘膜吻合口相對，直線距離較近，創面容易融合粘連，瘢痕形成，阻塞使手術失敗。而我院的改良鼻腔淚囊吻合術雖然面部有切口，但是相對于傳統術式，切口小，切口整齊，瘢痕面積小，緩解了患者部分的心理壓力；本研究的術式不切開內眥韌帶，保留了內眥韌帶的功能，保證淚囊生理結構的完整性；由于本術式切口小，不損傷內眥韌帶，出血量少，手術過程中及手術術后發生大出血的機率大大減低；且本術式獨特的“U”“H”形淚囊和鼻黏膜瓣，使得淚囊和鼻黏膜瓣兩個吻合處的直線距離加大，中間的正常粘膜組織面積增加，減少因吻合口肉芽組織及瘢痕增生造成的重建淚道的阻塞的風險；手術在制備粘膜瓣、修剪粘膜瓣、吻合粘膜瓣時均在手術顯微鏡下進行，這樣保證了粘膜瓣制作的準確，創面吻合對位好，術后形成瘢痕的幾率降低；術中不放置引流管或凡士林紗布，減少了手術步驟，節省了時間，同時減少異物對粘膜組織的刺激，利于術后的恢復。本次研究結果顯示觀察組手術時間要比對照組手術時間短，是因為傳統術式手術步驟繁瑣，操作復雜，觀察組手術簡單，易操作，縮短了手術時間。

本次研究的改良鼻腔淚囊吻合術與其他術式相比，具有以下優點：①切口小，面部瘢痕小，很大程度上滿足了患者的美觀要求；②保留了內眥韌帶的功能；③特殊的“U”“H”形瓣形成的吻合口空間大，極大地減少了吻合口肉芽組織增生帶來的淚道阻塞，遠期效果好；④手術時間短，出血量少，術中、術后大出血程度降低；⑤手術設備及手術技巧要求不高，可被廣泛的應用；⑥不需反復沖洗淚道，減輕了患者的痛苦等。

考慮以上因素，治療慢性淚囊炎的患者，應首選鼻腔淚囊吻合術，而本院研究的新型鼻腔淚囊吻合術具有手術操作簡單、手術設備要求不高、手術時間短且遠期療效好，可在偏遠及基層醫院使用，應大力推廣。相比鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術，本術式雖然存在面部手術瘢痕，但我們會繼續改進，把面部切口控制在最小，最大程度保障患者的面部美觀，減少患者的心里自卑感。