微通道經皮腎鏡取石術對復雜性腎結石患者結石清除情況和腎功能的影響

李升平，陳 如，馬 鋒

(陜西省漢中市三二〇一醫院沁尿外科，陜西 漢中 723000)

腎結石是泌尿系統的多發病和常見病，多數患者合并程度不一的腰痛，并發血尿、感染等癥狀，結石梗阻時可能引起進行性腎功能減退[1]。目前腎結石的治療以對癥、病因等綜合方式為主，但對于直徑較大、多發性等復雜性腎結石需外科干預。傳統開放手術為復雜性腎結石的主要治療手段，但其創傷性明顯，有一定局限性[2]。近年來經皮腎鏡取石術(PCNL)已成為復雜性腎結石的公認術式，但目前有關穿刺通道口徑大小的選擇尚未達成共識，傳統通道容易導致葉間血管損傷和大出血可能，手術并發癥及風險較多[3]。標準通道PCNL的通道較大，便于取石器械的進入，且腎盂壓力小，不容易發生沖洗液入血，但能夠增加出血可能。微通道PCNL的通道相對較小，微創優勢明顯，但不利于結石的取出，可能延長手術時間[4]。本研究旨在探討微通道經皮腎鏡取石術對復雜性腎結石患者結石清除情況和腎功能的影響，為復雜性腎結石手術治療中通道的選擇提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集2018年3月至2019年2月在我院接受治療的121例復雜性腎結石患者為研究對象，入選標準[5]：經病史、家族史、飲食習慣、用藥情況、實驗室及輔助檢查確診為腎結石，且為結石長徑>2.5cm或多發性結石且表面積超過500mm2或鑄型結石等復雜性腎結石；PCNL手術指征明確；心肝腎等功能、凝血功能、血常規無明顯異常。排除標準：腎積膿、腎結核等其他腎臟疾??；腎臟和上腹部手術史；膀胱結石、輸尿管中下段結石或雙腎結石；通道梗阻或先天性畸形；泌尿系統感染；極度肥胖，無法俯臥或無法建立腎通道；未糾正的重度高血壓、糖尿??；妊娠或哺乳期婦女。所有患者依據簡單隨機法分為58例對照組和63例研究組，對照組男36例，女22例；年齡20～68歲，平均(49.83±7.61)歲；結石部位：右側28例，左側30例；結石類型：多發性26例，腎臟鑄型10例，鹿角形13例，馬蹄型9例；結石最大直徑2.5～7.5cm，平均(4.62±0.75)cm。研究組男38例，女25例；年齡21～69歲，平均(46.95±7.99)歲；結石部位：右側32例，左側31例；結石類型：多發性28例，腎臟鑄型12例，鹿角形16例，馬蹄型7例；結石最大直徑2.5～7.3cm，平均(4.58±0.79)cm。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，本研究均征得患者及家屬知情，且經過醫院倫理委員會許可。

1.2方法:全部患者均進行血糖、肝腎功能、血尿常規等術前檢查。予以全身麻醉后患者取截石位，逆行置入F5或F6輸尿管至患側腎盂，保留氣囊導尿管，通過輸尿管導管緩慢滴注生理鹽水至腎盂。患者體位更改為俯臥位，在B超引導下定位結石位置，于11肋或第12肋下、腋后線至肩胛線之間緩慢進針至目標盞，待尿液于穿刺針鞘內流出，放置導絲并緩慢退出針鞘。對照組進行標準通道PCNL，導絲內置入筋膜擴張器，由F8緩慢擴張至F16。置入套疊式金屬筋膜擴張器，擴張至F24，保留F24金屬鞘，置入F20.8腎鏡，查看結石位置，取EMS系統碎石，取出殘余結石，放置F6D-J管，保留F20腎造瘺管。研究組進行微通道PCNL，沿導絲切開皮膚，放置筋膜擴張器，擴張至F18，留置白鞘。取出筋膜擴張器，置入F95硬輸尿管短鏡，查看腎盞有無貫穿、撕裂。將導絲抽出，用氣壓彈道處理碎石，術畢再次進鏡，清理殘余結石，并放置F6D-J管，留置14F或16F腎造瘺管?；颊咝g后均臥床休息，并予以補液、抗感染等對癥處理，術后7d復查腹部泌尿系統平片，殘留結石最大徑小于0.4cm判定為無臨床意義殘留結石，最大徑超過2cm者在術后14d進行二次碎石清石。術后4～6周將D-J管拔除。

1.3觀察指標:記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間、術后6hVAS評分，一期碎石成功率(術后7d復查腹部泌尿系統平片，未見結石殘留或殘留結石直徑小于0.4cm判定為結石被清除)和術后并發癥。于術前及術后30d采集患者空腹外周靜脈血，用全自動生化分析儀測定肌酐及尿素氮水平。

2 結 果

2.1兩組手術情況比較:兩組住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；研究組手術時間多于對照組，術中出血量和術后6hVAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2兩組結石清除情況比較:對照組和研究組一期碎石成功率分別為87.93%(51/58)和82.54%(52/63)，比較差異無統計學意義(χ2=0.333，P=0.564)。

2.3兩組手術前后腎功能比較:術前，兩組肌酐、尿素氮比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后，兩組肌酐及尿素氮較術前無明顯改變，兩組手術前后肌酐及尿素氮差值比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后腎功能比較

2.4兩組術后并發癥比較:兩組均有出血、發熱、尿瘺及器官損傷發生，組間總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發癥比較n(%)

3 討 論

腎結石是泌尿系統結石的最常見類型，調查研究顯示，其發生率呈逐漸上升趨勢，已成為危害患者身心健康的常見疾病。其中復雜性腎結石的分布情況復雜、形態欠規則、結石直徑較大，導致尿路感染和梗阻的可能性高，臨床治療難度大。目前腎結石的治療方式較多，但藥物治療僅適用于尿酸、膚氨酸類可溶解和直徑較小結石，或者圍手術期輔助清石。體外沖擊波碎石術碎石期間對周圍組織有一定刺激性，且排石周期長，容易增加尿路感染風險[6]。傳統腎切開取石需將腎實質切開，并阻斷腎蒂血管，可能引起腎臟缺血再灌注損傷，創傷性明顯，臨床應用有一定局限性。

PCNL較傳統開放手術安全性高，現已成為復雜性腎結石的首選療法，具有微創、術后恢復快速、結石清除率高等優勢。PCNL術畢放置輸尿管雙J管，能夠保持輸尿管的暢通，避免血管堵塞輸尿管，又可利于細小未吸出的結石在術后自行排出[7]。傳統PCNL的腎鏡通道較大，操作空間廣泛，視野清晰，但可增加術中出血風險。標準通道PCNL結合超聲探頭能夠清除大部分結石，術野清晰，灌注壓低，利于碎石排出，結石清除率較高。既往研究采用標準通道PCNL較大通道PCNL的創傷小，出血少，相對安全[8]。近年來張偉等[9]通過研究發現，縮小標準通道PCNL穿刺道口徑的損傷較小，并減少手術并發癥。但就目前情況而言，有關標準通道、微通道PCNL在復雜性腎結石療效、預后等研究尚存爭議。本研究發現，微通道PCNL組手術時間較標準通道PCNL組明顯延長，可能與微通道的直徑較小，視野小，操作不方便等因素有關，但微通道PCNL術中出血量及術后6hVAS評分相對較低，微創性更為明顯。結石清除率是評價腎結石手術效果的重要指標，本研究結果顯示，標準通道PCNL結石清除率略高于微通道PCNL，但組間比較無統計學差異，可能與標準通道的孔徑較大，可利于腎盂部位結石的清除有關，與張剛[10]研究結果一致。

腎功能是評價腎臟損傷的公認指標，相關研究報道[11]，腎結石碎石期間需較高水灌注以確保術野清晰，腎盂生理壓力低于灌注壓可能引起腎盂內液體返流，導致腎臟損傷。目前PCNL對腎結石患者腎功能的影響報道不一，理論研究認為[12]，微通道PCNL在術中的操作靈活，能夠減少對腎組織的損傷。本研究中兩組手術前后肌酐及尿素氮濃度無顯著差異，考慮可能與腎臟具有儲備能力，腎臟損傷達到一定程度時方可引起腎功能改變，加上兩種術式均為微創手術，因此對腎臟的損傷均處于腎臟的可調節范圍內，術后腎功能無顯著差異。

目前隨著碎石器械和手術方式的不斷改善，PCNL的安全性明顯提高，但術后仍有一定的并發癥發生。其中出血較為常見，考慮與腎鏡活動度過大損傷腎盞黏膜、腎盂，或者術后過早下床劇烈活動有關，本研究術后出血者經夾閉腎造瘺管止血處理后均得到有效控制。另外有少數患者發生發熱、尿瘺及器官損傷者在相應干預后均有效緩解。

綜上所述，微通道PCNL治療復雜性腎結石的結石清除率與標準通道PCNL相似，對術后早期腎功能無明顯影響，術后并發癥少，微創優勢更為明顯。但本研究樣本量有限，且觀察指標不夠全面，因此本研究結論有待更多大規模、大樣本的長期研究進一步證實。