關節鏡下復位逆行交叉克氏針固定治療兒童脛骨髁間棘骨折研究

沙寶學, 周威力

(上海市公共衛生臨床中心/復旦大學附屬中山醫院南院骨科，上海 201500)

兒童脛骨髁間棘骨折為關節內骨折，發病率為3/100000，是一種少見的骨折，發病年齡為8～13歲。損傷常直接發生在跌倒和意外事故中，也有間接的、非接觸性的減速損傷運動，如足球和滑雪[1]。因此，目前認為屈膝位脛骨內旋導致前交叉韌帶緊張牽拉未其損傷機制。相對于成人，兒童的因致傷暴力小、合并膝關節其他結構損傷較少、預后較好為特點。骨折不愈合會導致前交叉韌帶松弛，影響膝關節的穩定性[2]。因此，對于有明顯移位，良好有效的復位對于防止骨折不愈合或畸形愈合很重要。而兒童骨骺未閉，如何在保證固定強度的前提下而不傷及骨骺，膝部解剖及生理特性都使其治療也與成人有所不同是治療的難點[3,4]。因此本研究采取兩種方式的關節鏡下復位內固定方法，旨在為臨床此類患兒的治療，提供參考資料。

1 資料與方法

1.1一般資料:納入標準：X線下符合脛骨髁間棘骨折；年齡14周歲以下；知情同意。排除標準：既往膝關節損傷、術后患兒；認知功能障礙，無法配合手術及術前術后檢查；依從性較差；麻醉、手術禁忌癥者。將在我院(2016年10月至2019年10月)脛骨髁間棘骨折患兒80例，按簡單隨機數字表法分成兩組，對照組(40例)，男23例(57.50%)，女17例(42.50%)，年齡8～13歲，平均(10.3±1.1)歲。其中38例交通傷，2例其它傷；按Meyers-McKeever-Zaricznyj骨折分型：3例Ⅰ型，10例Ⅱ型，22例Ⅲ型，5例Ⅳ型；術前Lachman試驗陽性37例，ADT試驗陽性35例。實驗組(40例)男24例(60.00%)，女16例(40.00%)，年齡8～14歲，平均(10.5±1.2)歲。其中37例交通傷，3例其它傷；按Meyers-McKeever-Zaricanyj骨折分型：3例Ⅰ型，11例Ⅱ型，23例Ⅲ型，3例Ⅳ型；術前Lachman試驗陽性38例，ADT試驗陽性35例。在一般資料相對照(P>0.05)具有可比性。

1.2治療方法:手術方法：關節鏡下復位內固定。麻醉方式：硬膜外麻醉。手術體位取仰臥位。常規消毒后，電鉆深入到膝關節正前方關節鏡探查，并清理血腫和骨折碎片，處理合并其他的損傷。對照組采空心釘固定：關節鏡下骨折片固定，擰入空心螺絲釘，最后確認固定情況。實驗組逆行交叉克氏針固定：其中克氏針以不銹鋼或鈦合金材質直徑2.0mm，長度25cm材料。解除膝橫韌帶、滑膜或內側半月板前角，屈膝45度位復位骨折塊使用彎血管鉗，維持前交叉韌帶正常張力。緊貼髕骨內側或外側經皮鉆入直徑1.5mm在前交叉導向器導引下置入逆行交叉克氏針固定脛骨髁間棘骨折塊。術中輔助以X線驗證復位及固定位置，屈伸膝關節，確保克氏針尖與髁間窩不撞擊，檢查牢固程度及前交叉韌帶張力。

1.3評價標準:對照兩組患兒手術情況(手術時長、術中出血量)，手術前、10個月后疼痛VAS評分、膝關節功能Lysholm評分，隨訪膝關節恢復優良率、并發癥及膝關節正側位x線。其中術中出血量采取紗布稱重法計量。VAS評分分值0～10分，分數越高代表疼痛感越強烈。Lysholm評分：分值0～100分，得分越低，表明膝關節功能越差。膝關節恢復優良率：膝關節的伸屈功能都已經恢復正常，患者的疼痛感消失，未影響生活運動為優；膝關節伸屈功能尚未完全恢復，疼痛不明顯，但未影響生活運動為良；膝關節的伸屈功能完全沒有恢復，疼痛明顯，嚴重影響生活運動為差。優良率=(優+良)/總數×100%。膝關節正側位x線下再移位及骨折愈合情況。

2 結 果

2.1兩組患兒手術情況對照:兩組患兒手術時長、術中出血量相比(P>0．05)。詳見表1。

表1 兩組患兒手術情況對照

2.2兩組患兒手術前、10個月后疼痛VAS評分、膝關節功能Lysholm評分比較:與治療前相比，兩組治療10個月后VAS評分顯著下降，Lysholm評分顯著提升(P<0.001)，其中實驗組指標較對照組改善均更明顯(P<0.001)。詳見表2。

表2 兩組患兒手術前10個月后疼痛VAS評分膝關節功能Lysholm評分比較

2.3兩組患兒隨訪膝關節恢復優良率比較:實驗組患兒隨訪膝關節優良率為100.00%明顯高于對照組患兒隨訪膝關節恢復優良率90.00%(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患兒隨訪膝關節恢復優良率比較n(%)

2.4兩組患兒并發癥比較:實驗組患兒并發癥發生率為2.50%，明顯少于對照組患兒并發癥發生率15.00%(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患兒并發癥比較n(%)

2.5兩組患兒膝關節正側位x線比較:兩組患兒膝關節正側位X線下，均未出現骨折再移位、骨折未愈合情況(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組患兒膝關節正側位X線比較n(%)

3 討 論

對于沒有明顯移位的兒童脛骨髁間棘骨折骨折，保守治療為主，透視下閉合手法復位后，固定于過伸位長腿石膏中，在移除石膏后建議行物理治療[5]。何雨等研究[6]中對平均年齡11.5歲的髁間嵴骨折行保守治療，僅有1例患者需要修改治療方案進行手術治療，無再次主訴疼痛、腫脹、打軟腿等。而對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的骨折應給予外科手術，以往切開復位后行內固定，破壞了膝關節的正常生理結構，隨著關節鏡的出現，目前臨床基本不再使用這種切開復位后行內固定手術。目前關節鏡下脛骨髁間棘骨折固定所可采用的材料多種多樣，其中以鋼絲、克氏針、縫線、螺釘等為目前臨床上較為廣泛使用的主流材料，其中每種材料都有其適應證及優缺點，因此要求術者在術前根據患兒的實際情況，選擇合適的內固定材料[7]。空心釘的操作簡單，位置固定準確，有著穩定生物力學，但是價格昂貴。而克氏針相對價格較為低廉，本研究中所采用交叉克氏針固定通過屈伸膝關節證實牢固性。但針尾留置于皮外感染風險大。基于此需要臨床醫生在術后需密切觀察，注意切口的清潔，保證避免感染情況出現，以延誤患兒的恢復。馮超等研究[8]中指出，北京積水潭醫院采用關節鏡下復位逆行交叉克氏針固定治療新鮮脛骨髁間棘撕脫骨折患兒，結果患兒骨折均獲得良好復位，未見內固定斷裂、骨塊松動和感染等并發癥。末次隨訪時患膝關節Lachnmn試驗和軸移試驗結果均為陰性，術后3個月X線示骨折均獲得骨性愈合。本研究中，兩組患兒手術前VAS、Lysholm評分、手術時長、術中出血量，膝關節正側位X線下，均未出現骨折再移位、骨折未愈合情況(P>0.05)。與治療前相比，兩組治療10個月后VAS評分顯著下降，Lysholm評分顯著提升(P<0.001)，其中實驗組指標較對照組改善均更明顯(P<0.001)。實驗組患兒隨訪膝關節優良率為100.00%明顯高于對照組患兒隨訪膝關節恢復優良率90.00%，實驗組患兒并發癥發生率為2.50%，明顯少于對照組15.00%，(P<0.05)。本組研究結果與薛衛平，孟慶鑫，王軍，等研究結果相近[9]。

綜上所述在兒童脛骨髁間棘骨折的治療中，采取關節鏡下復位內固定治療，均可明顯改善術后膝關節功能，降低術后骨折再移位或未愈合情況發生，其中采取逆行交叉克氏針固定治療，更能獲得更好的術后膝關節功能，減輕術后疼痛，提高膝關節功能的恢復，減少恢復期間并發癥的發生，效果理想。