不同鋼板內固定技術對脛骨平臺骨折患者血清SP NPY水平及膝關節功能的影響

張鵬貴, 劉烈東

(陜西省榆林市第一醫院骨科, 陜西 榆林 719000)

脛骨平臺骨折發生率約占下肢骨折的5.0%～8.0%，其中成人發生率約為同期成人脛腓骨骨折總人數的10.87%[1,2]，若未予以及時處理，嚴重者可遺留長期疼痛后遺癥。內固定手術是目前臨床針對脛骨平臺骨折患者首選方案，旨在恢復關節面正常解剖結構，及早改善關節功能[3]。傳統鋼板內固定技術為達到滿意解剖復位，需廣泛剝離軟組織，易引發骨折延遲愈合。近年來，解剖鋼板內固定技術、LISS鋼板內固定技術作為新型內固定技術被逐漸應用于臨床實際，但二者在改善炎性及疼痛應激反應方面尚存在一定爭議。另外，手術創傷可刺激機體產生疼痛應激反應，增加兒茶酚胺水平，影響術后切口愈合。鑒于此，本研究分別予以解剖鋼板內固定技術、LISS鋼板內固定技術，探討其對脛骨平臺骨折患者圍術期應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年1月至2018年9月我院74例脛骨平臺骨折患者進行前瞻性研究，隨機數字表法簡單隨機分組，各37例。均為新鮮、閉合性骨折，符合麻醉、手術指征，Schatzker分型為Ⅱ～Ⅳ型，伴有膝關節疼痛、腫脹、活動障礙等臨床表現，患者及家屬簽署知情承諾書。排除開放性、陳舊性或病理性骨折、凝血機制紊亂或活動性出血、深部組織污染嚴重或已感染、骨筋膜室綜合征或骨代謝異常、合并膝關節骨性關節炎、類風濕關節炎等疾病者、重度失語癥或精神行為異常者。兩組基本資料年齡、性別、體質量指數、Schatzker分型、骨折至手術時間、美國麻醉師協會(ASA)分級、受傷原因均衡可比(P>0.05)，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法:兩組術前均接受心電圖、凝血功能等常規檢查，同時行膝關節CT掃描及三維重建，明確骨折斷端，并對錯過急診手術時機者，實施跟骨牽引或皮牽引，予以其抬高患肢、脫水消腫、抗感染等對癥處理。患肢腫脹消退后，擇期實施手術。

1.2.1B組:行解剖鋼板內固定技術。取氣管插管全麻，行仰臥位，大腿上部上氣囊止血帶，墊高膝部，屈膝30度。常規消毒、鋪巾，SchatzkerⅡ、Ⅲ型者，選取膝關節前外側入路；SchatzkerⅣ型者，選取膝關節后內側或正中入路。逐層切開皮膚、皮下組織至關節腔，顯露骨折斷端，深達筋膜，無需剝離骨膜。清理關節腔內碎骨片、血凝塊，探查關節腔韌帶、半月板完整性。翻開半月板，顯露脛骨關節面骨折部位，脛骨平臺塌陷骨折者，在塌陷部位下方開窗，打壓，植骨，以克氏針臨時固定。C臂X線透視機探查骨折復位情況。復雜性骨折復位時，首先復位后側較大骨折塊，恢復髁間棘正常解剖結構；接著復位脛骨內側、外側平臺較大骨折塊，以克氏針臨時固定，后復位較小骨折塊。C臂X線透視機探查復位滿意后，應用T狀鋼板(內側)、L狀鋼板(外側)固定。半月板及內外側副韌帶破裂者接受一期手術修復，修復難度較大者，則切除半月板，前交叉韌帶損傷者術后10～14d實施二期手術修復。最后沖洗切口，留置引流管，依次縫合切口。

1.2.2A組:行LISS鋼板內固定技術。取氣管插管全麻，行仰臥位，大腿上部上氣囊止血帶，墊高膝部，屈膝30度～45度，屈髖30度～35度。常規消毒、鋪巾，行膝前外側入路，取1個切口(長度約為5.0～9.0cm)，劈開并在半月板下方切斷髂脛束，顯露關節面，對塌陷及骨折進行復位。較大缺損者，于膝關節前外側開窗，植入自體或異體骨。內側平臺高度復位良好后，以克氏針臨時內固定，C臂X線透視機觀察復位滿意及關節面、干骺端力線恢復正常后，牽引下肢，并從脛骨前肌、骨膜間向骨干方向徒手或使用瞄準器插入鋼板。C臂X線透視機探查骨折復位情況及內固定材料與骨干間關系，復位滿意后，將克氏針暫時鉆入近端、遠端。脛骨外側正中以鋼板固定，并將拉力桿打入第三孔(引導器正對面)實施復位。近端擰入螺釘，保持螺釘、關節面前后位平行，擰入螺釘前注意對旋轉移位力線進行矯正，同時近端應用≥4顆螺釘固定，骨干處固定4～6層骨皮質。固定后，C臂X線透視機確認骨折復位情況，觀察關節腔內軟組織。半月板及內外側副韌帶破裂者接受一期手術修復，修復難度較大者，則切除半月板，前交叉韌帶損傷者術后10～14d實施二期手術修復。最后沖洗切口，留置引流管，依次縫合切口。

1.2.3檢測方法:空腹取3mL靜脈血，離心12min，3000r/min，分離取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清P物質(SP)、神經肽(NPY)水平，試劑盒購自上海博耀生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.3評價指標:①記錄患者手術時間、術中出血量、術后引流量、切口長度、骨折愈合時間、骨折完全負重時間、術后并發癥(內固定松動斷裂、感染、創傷性關節炎)。②對比術后1、3、7d血清SP、NPY水平。③對比術后3、6、12個月內翻角、后傾角、膝關節活動度。④采用Merchant膝關節功能評分標準評估對比膝關節功能恢復優良率，其中優：膝關節屈、伸度分別為≥130度、≤15度，無疼痛程度、行走障礙；良：膝關節屈、伸度分別為120度～129度、16度～30度，偶有輕度或中度疼痛，輕度行走障礙；可：膝關節屈、伸度分別為90度～110度、31度～40度，活動時存在中度或重度疼痛，中度行走障礙；差：膝關節屈、伸度分別為<90度、>40度，時常伴有重度疼痛或劇痛，重度行走障礙。

2 結 果

2.1手術相關指標:兩組骨折愈合時間、骨折完全負重時間相比，無明顯差異(P>0.05)；A組手術時間、術中出血量、術后引流量，與B組比較均降低(P<0.05)，切口長度與B組比較縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關指標對比

2.2圍術期疼痛應激:術后1、3、7d血清SP、NPY水平高于術前(F=329.596、85.503，P<0.001)；A組術后1、3、7d血清SP、NPY水平，與B組比較均明顯降低，差異有統計學意義(F=22.854、11.341，P<0.001)。見表3。

表3 兩組圍術期疼痛應激對比

2.3內翻角、后傾角、膝關節活動度:術后12個月兩組后傾角、膝關節活動度，與術后3、6個月后比較均明顯升高，內翻角與術后3、6個月后比較明顯下降(F=10.490、20.493、30.186，P<0.001)；A組術后3、6、12個月內翻角、后傾角、膝關節活動度，與B組比較差異無統計學意義(F=0.111、0.964、0.038，P>0.05)。見表4。

表4 兩組內翻角后傾角膝關節活動度對比度)

2.4膝關節功能恢復優良率:兩組膝關節功能恢復優良率(81.08%)，與B組(78.38%)比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組膝關節功能恢復優良率對比n(%)

2.5并發癥發生率:A組并發癥發生率，與B組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組并發癥發生率對比n(%)

3 討 論

目前臨床針對脛骨平臺骨折患者仍以手術為主，目的在于盡量恢復關節面平整及韌帶完整性，保持軸向對線、穩定性及膝關節活動功能[4]。解剖鋼板內固定技術符合脛骨近端解剖結構，鋼板植入時無需預彎，能獲取良好解剖復位與內固定穩定性，但其需行內外側聯合切口，可加重手術創傷，增加術中出血量，影響術后康復進程。

與解剖鋼板內固定技術比較，LISS鋼板內固定技術具有以下優勢：①具備精準定位系統，無需徹底暴露骨折斷端，連接固定螺栓、插入導向手柄，能降低操作難度，且選取皮質自攻螺釘，能多角度鎖定，保證成角穩定性，為骨折提供良好穩定性，進一步縮短手術時間[5]。②僅需于膝外側行1個切口，部分患者為增強生物力學穩定性，可聯合內側小切口，一定程度可減小對軟組織的損傷，降低術中出血量。③經皮置入鋼板，能最大限度減少軟組織創傷，降低對骨血供的影響。鄒創鋒等[6]研究發現，LISS鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折效果優于解剖鋼板，安全性更高。本研究結果表明，A組手術時間、術中出血量、術后引流量明顯降低，切口長度明顯縮短，與上述研究相似，有力佐證了與解剖鋼板內固定技術比較，LISS鋼板內固定技術應用于脛骨平臺骨折患者，能有效減少術中出血量，減輕組織創傷，縮短術后康復進程。

近年來，骨折復位固定技術、軟骨損傷重視程度雖不斷改進與加強，但脛骨平臺骨折所致創傷性關節炎發病率依然高達3%～44%[7]。研究發現，骨折手術術后疼痛能刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統，釋放大量兒茶酚胺等應激激素，持續加重應激反應，從而延緩切口、骨折愈合[8]。相關資料表明，關節內炎癥增高可直接或間接導致疼痛，增加創傷性關節炎發生危險性[9]。SP能直接或間接釋放谷氨酸等物質，參與痛覺信號傳遞。NPY主要分布于中樞及外周神經系統，對疼痛應激具有一定指示性作用。本研究數據發現，A組術后1、3、7d血清SP、NPY水平明顯降低。表明相較于解剖鋼板內固定技術，LISS鋼板內固定技術在減輕疼痛應激反應方面更具優勢。LISS鋼板內固定技術手術操作空間較小，可有效避免大面積損傷，降低對機體內環境的影響，同時能清除關節腔滲出髓腔內容物及積血，降低關節內炎癥，且按照解剖輪廓設計，貼近骨面，可最大程度保護骨膜及骨骼血運，減小骨膜損傷，減輕疼痛及炎性應激反應，促進骨膜血流灌注，維持穩定生物力學支持，為早期功能鍛煉提供可能[10]。

綜上可知，解剖鋼板內固定技術、LISS鋼板內固定技術安全性高，膝關節功能恢復良好，但與解剖鋼板內固定技術比較，LISS鋼板內固定技術切口較短，能明顯減少脛骨平臺骨折患者術中出血量，降低術后疼痛應激反應，加快術后康復進程，具有較高臨床推廣價值。但該方法對手術操作技術要求高，且需充分考慮手術禁忌證選擇應用。