試點引致政策創新機制研究
——以醫保和衛生政策為例

宋云鵬

一、引言

政策試點也稱政策試驗，是中國政府官員制定新政策特別是重大、疑難政策普遍使用、行之有效的政策工具。在社會保障領域，如長期照護、公立醫院改革、醫療保險制度改革、新型農村合作醫療制度建立等，無不使用試點這一政策工具。試點發揮積極作用的同時也暴露出一些問題。通過對既往試點進行提煉和反思，形成有益于中國改革的新理論、新指導和新方法，對推進國家各領域深層改革，實現社會主義小康社會決勝階段的勝利有著積極意義。

（一）基本概念

本文主要涉及3 個基本概念：政策試點、政策導向學習和政策創新。一是政策試點。采用韓博天等的定義①韓博天、石磊：《中國經濟騰飛中的分級制政策試驗》，《開放時代》2008 年第5 期。，即試點是中國政府在正式出臺新政策或新法規前，官員籌備、測試和調整新政策和新法規時所采用的由點到面的工作方法。二是政策導向學習。主要參考薩巴蒂爾的觀點②Paul A. Sabatier， Policy Change and Learning： An Advocacy Coalition Approach， Westview Press， 1993， pp. 13-39.，將政策導向學習定義為，政策試點過程中由試點經驗和相關理論引致試點參與者特別是政府官員信念體系變化，進而影響試點實施和政策制定的過程。三是政策創新。主要參考沃克①Jack L. Walker， "The Diffusion of Innovations among the American States，" The American Political Science Review， 1969， 63（3）.和朱旭峰②Xufeng Zhu， "Mandate versus Championship： Vertical Government Intervention and Diffusion of Innovation in Public Services in Authoritarian China，" Public Management Review， 2014， 16（1）.等人的觀點，將政策創新定義為，發起試點的政府采納經過試點探索和驗證的新政策。其是政策制度化的靜態表現形式，與動態的政策擴散、政策變遷等有明顯區別。

（二）文獻綜述

近幾年，國內外學者愈發關注政策試點這一政策現象，學者主要從央地權力結構、組織理論和政治適應性等3 個視角對中國政策試點觸發和過程進行研究。對政策試點的研究主要集中在試點歷史發展脈絡、現實經驗、發展趨勢、存在問題和有關建議等，同時存在以下不足。（1）試點引致政策創新機制研究不足。現有研究文獻主要分析試點和擴散過程，進行階段劃分，少有的幾篇文獻運用利益相關者理論，從試點地區、中央和待推廣地區的互動等視角進行分析，但對參與者行為內在動力缺乏分析，對政策過程缺乏理論分析和提煉③劉偉：《政策試點：發生機制與內在邏輯——基于我國公共部門績效管理政策的案例研究》， 《中國行政管理》2015 年第5 期。。（2）試點分類欠妥。學者大多從試點路徑維度將政策試點分為自上而下、自下而上以及上下互動等3 種，一旦歸為某類則保持不變。此種分類方法脫離現實場景，理論性不足，缺乏動態分析。（3）政策試點觸發影響因素和動力機制研究不足。研究者鮮有研究試點觸發影響因素和動力機制，少數此方面的研究帶有明顯論述性質，缺乏理論支撐和嚴謹的社會學研究過程。

（三）研究問題

本文圍繞政策試點引致政策創新這一核心議題展開，以醫保和衛生政策為例，目的在于厘清試點引發政策創新的動力機制。縱觀中國政策試點，大多有實踐需求并且基層已經開展探索，上級政府官員發起試點，本文以上級發起試點為研究起點，具體分為3 個子議題：試點中政策學習機制是怎樣的；該機制如何在試點觸發階段發揮作用；該機制如何在試點實施階段發揮作用。

（四）理論基礎

本文主要的理論基礎是倡議聯盟理論和多源流理論。（1）倡議聯盟理論。信念體系是倡議聯盟理論的重要內容，政策參與者的信念體系分為深層核心信仰、政策核心信仰和次級信仰等穩定性遞減的3 部分④Christopher M. Weible， Paul A. Sabatier， "Coalitions Science and Belief Change： Comparing Adversarial and Collaborative Policy Subsystems，" The Policy Studies Journal， 2009， 37（2）.，政策參與者的信念體系和政策制定具有一致性，信念體系是發生政策變遷的關鍵因素。信念體系形成后并非保持不變，政策導向學習可能改變信念體系次要方面，但很難改變核心信仰。其變化機制為各政策子系統為實現戰略目標或訴求，努力掌握新信息，不斷積累經驗，導致參與者認識、想法、思想等信念發生變化，信念變化又引致子系統政策目標和政策訴求調整，進而引起政策變遷。倡議聯盟理論適合于解釋一定時間內的政策變遷，運用該理論框架和政策導向學習機制能夠解釋試點引致政策創新過程。（2）多源流理論。當問題模糊時，決策者最關心的是如何有效管理時間而不是管理任務，分析單元存在3 種源流，包括問題源流、政策源流和政治源流。當問題較前迫切或政治源流中發生重大變化時，原本獨立的3 個源流匯合，此時被稱為政策之窗，即提案支持者推廣其解決方法或吸引別人重視他們所提特殊問題的機會①參見John Kingdon， Agendas， Alternatives and Public Policies， New York， Harper Collins， 1995.。政策之窗開啟意味著問題被提上議事日程，政策之窗開啟后旋即關上。

（五）研究方法

主要采用扎根理論研究方法研究試點引致政策創新機制。扎根理論是一種自下而上建立理論的方法，在系統收集資料基礎上，從數據中歸納分析②凱西·卡麥茲，邊國英譯，陳向明校：《建構扎根理論：質性研究實踐指南》，重慶大學出版社，2009 年，第236 頁。，尋找反映社會現象的核心概念，然后通過在這些概念之間建立起聯系而形成理論，從而解釋與參與者有關或與參與者涉及問題相關的行為模式③陳向明：《質性研究方法與社會科學研究》，教育科學出版社，2000 年，第12、327、391 頁。。數據資料編碼是扎根理論的核心，其編碼主要包括開放性編碼、主軸編碼和選擇性編碼等3 級。

具體政策領域主要關注醫保與衛生政策的試點。這一領域的政策涉及醫生、醫院、病人、藥商、政府的醫保、衛生等部門，相互間利益沖突明顯，政策設計復雜，政策間相互關聯大，以此為案例能充分探究試點的運行機制。本文涉及案例主要有新型農村合作醫療制度建立試點，新醫改中的公立醫院改革試點、三明醫改、醫生多點執業改革試點、全科醫生執業方式和服務模式改革試點、長期護理保險試點等。本文通過深度訪談獲取研究數據，共抽樣15 人，其中承接試點任務的官員6 人，發起試點任務的官員6 人，專家3 人（表1）。

表1 深度訪談樣本基本信息

二、試點與政策創新之原動力：政策導向學習

根據薩巴蒂爾的倡議聯盟理論，試點成功會改變決策者的信念體系，進而實現政策創新。而試點啟動的三源流，即政策源、問題源和政治源，以及試點推進過程都以政策導向學習為動力。本文從政策導向學習的目的、內容、路徑和方式等方面進行分析。

（一）學習目標

基于表2 所示編碼分析，發現政策學習的目標可分為探索性政策學習和驗證性政策學習。探索如何設計政策，其實質是通過對試點過程和結果的政策學習，建立和完善信念體系；驗證已有政策的正確性和適應性，其實質是通過對試點過程和結果的政策學習，驗證信念體系的正確性。

表2 試點之窗開啟主軸編碼范疇化

（二）學習內容

官員作出試點與否的決策主要基于問題是否必須當前解決或當前是否為解決的最佳時機，即必要性；是否有解決問題的方法和條件，即政策成熟度。當兩個條件具備時，試點議程建立的可能性更大。

1.問題的學習

決策者認知到的問題有很多，但只有對決策者有相當沖擊力的問題才有可能進入議題。重要的數據、危機以及與決策者有關的經驗都有很強的說服力，在議題建立時可單獨發揮積極作用。當這三者共同載入問題中時，議題建立就有更大可能性。危機是引起政府和社會關注的重要信息源，特別是對那些在平時難以陳述清楚或無法引起足夠重視的政策。如三明醫保基金赤字成為其醫改的重要推動力。財政部對三明市公立醫院改革調研報告提出：三明市財政比較困難，2012 年全市財政總收入121 億元，12 個區縣中僅有2 個不是省級困難轉移支付縣。醫保在2009 年開始收不抵支，2011 年基金缺口高達7552.59 萬元，欠付全市22 家公立醫院醫藥費累計達1748.64 萬元。而財政緊張，無法補足差額。迫于這一嚴峻形勢，加之三明市發生多起公立醫院院長腐敗案件，三明醫改已經箭在弦上。如果沒有基金收不抵支的困境，三明的領導者也不會拿出壯士斷臂的決心實施如此徹底的改革。

2.問題對策的學習

官員對問題如何解決進行政策學習時，會遞進考慮3 個問題：是否具備解決問題的基礎條件；如果具備，是否認可政策建議的方向；如果認可，改革方案是否成熟或比較成熟。如中央領導集體非常關注農民醫療保障問題，但直到2002 年認為財力具備一定條件后才決定建立新農合。C3（國家衛生健康委研究機構研究員）是新農合制度建立的核心參與者和見證者，“為了建立新農合，我們聯合全國10 個醫科大學研究了10 年，給中央寫了很多報告，跟財政部談了很多次，部長找總理都找遍了，人大代表每年都提案。一開始財政部不同意，中央領導也下不了決心，因為那些年經濟困難，國家沒有錢辦這個事，慢慢的經濟發展了，國家有錢了，再加上執政理念的變化，更加強調民生，重視三農，問題就一步步得到解決。”

（三）學習路徑

政策導向學習機制對試點引致政策生成和變遷有較強解釋力，基于表3 所示編碼分析，發現試點參與者的學習方式有通過實踐進行學習、學習既有的先進經驗以及參與者溝通交流等3種。（1）通過實踐進行學習包括兩種方式，一是實踐可探索試點路徑，從而明晰政策如何制定和推行，尤其對失敗的學習為政策生成積累負面經驗①Diane Stone， "Learning Lessons and Transferring Policy across Time， Space and Disciplines，" Politics， 1999， 19（1）.；二是實踐可檢驗政策可行性，這是指通過政策導向學習，使用下級政府經驗評估某項政策，并據此對這項政策作出采納或不采納的決定②Covadonga Meseguer， "Policy Learning， Policy Diffusion， and the Making of a New Order，" Annals of The American Academy of Political and Social Science， 2005， 598（1）.。（2）學習既有的先進經驗包括上級學習下級經驗和組織間橫向學習兩種學習方式。為避免走彎路，試點官員會積極向外地、外國學習先進經驗，特別是本領域內的成功經驗。其前提條件是標桿組織的實踐結果得到試點官員認可，試點官員認為試點具備吸納和運用先進經驗的條件和可能。（3）參與者溝通交流主要呈現兩種方式，一是官員會晤，可基于政策精英較強的抽象能力，官員間通過有效溝通對信念體系起到軟化作用；二是召開論壇，如政府或學術機構舉辦的學術會議，政府組織的工作會、專家論證會、委托智庫等進行專項研究并召開課題匯報會等形式，都對政府官員的信念體系產生一定影響。

表3 政策導向學習路徑主軸編碼范疇化

（四）學習方式

從學習的主觀能動性上可以分為自主式、引導式和強制式政策學習等3 種。自主式政策學習，是指本人主動進行政策學習。如承接試點的官員通過向先進地區學習先進經驗，積極探索如何設計試點方案。引導式政策學習指采用非權威和非強制的手段引導他人學習。如上級通過倡議方式發起試點時，與符合試點條件地區的官員溝通試點的重要性、方案成功的可能性等，使下級官員積極承接試點。強制式政策學習，即依靠領導權威、權力資源等明確要求他人學習。

三、試點形態

當問題較前迫切或政治源流中發生重大變化時，原本獨立的3 個源流匯合，政策之窗開啟①參見John Kingdon， Agendas， Alternatives and Public Policies， New York， Harper Collins， 1995.，問題被提上議事日程。隨后試點參與者特別是發起試點和承接試點的官員經過政策導向學習，確定試點組織，制定試點方案，觸發試點。試點觸發后，決策者會制定試點方案，選擇試點地區，正式啟動試點。一個具體政策的試點實施過程是無數個試點形態連接而成。試點形態是特定時空下，由上級政府官員推進試點的行為方式和下級政府官員承接試點方式共同形成的試點狀態。上下級政府官員在試點中采取的行為即參與方式，共同影響試點形態。不同的因素影響官員參與方式，進而形成相應的試點形態。上級和下級官員實施試點的行為兩兩相配形成4 種試點形態：共促形態意指上級強制推進且下級積極承接；互動形態指上級倡議推進且下級積極承接；強勢形態，即上級強制推進而下級消極承接；空轉形態是指上級倡議推進而下級消極承接（表4）。

表4 試點形態類型表

（一）共促形態

共促形態，即上級政府官員對推進試點非常有決心，對試點路徑較為明確，同時下級政府官員期待參與試點。形成因素有試點同時滿足上下級工作需要，雙方信念體系基本一致，試點目標、方向、路徑、步驟等達成普遍共識，試點帶來的利益對下級有很強的吸引。發起試點官員密切關注實踐進展情況，通過檢查、督查、調研、工作會議、上報的數據等獲取下級試點推進情況，分析滯后原因，如果是方案問題則進行調整，修改條款，調整路徑、步驟和時間節點，進行正向激勵或反向調節。承接試點官員組建團隊，成員通常為涉及部門人員；制訂高效工作機制并嚴格落實；邀請專家對試點提出政策建議，及時到外地考察學習先進經驗，邀請上級政府官員指導工作，有效溝通等。如全科醫生執業方式和服務模式改革試點過程呈現出共促形態。在此試點中，國務院醫改辦的官員對試點方向和內容有明確的規定，10 個試點城市是各城市官員激烈競爭得來的，分管市長參與其中，有很強的積極性，因此屬于共促形態，系多種因素共同促成。（1）國家醫改辦和試點城市政府官員都認可全科醫生制度。居民健康狀況堪憂，醫保基金收不抵支，而英國等國家的家庭醫生既是居民健康的守門人，又是醫保資金的守門人，發起試點的中央官員和承接試點的地方官員都對全科醫生制度有好感。（2）雙方對試點的方向和內容達成一致。國家推進全科醫生制度已經10 余年，加之有世界銀行等的幫助，制定的方案有很強的針對性和實戰性，經過這一程序制定的方案順利得到承接試點城市的認可。（3）雙方目標具有相容性。國家醫改辦官員希望通過試點驗證方案的可行性，以便在全國推廣，而試點城市官員則希望通過試點任務獲得政策授權從而有所突破。

（二）互動形態

互動形態，即上級發起試點，軟性要求下級參與試點，同時，下級積極參與試點，試點過程中雙方良性互動。互動形態形成因素和共促形態有很多相仿之處，最大不同在于上級對試點事項的倡議推進，而非強制推進。發起試點官員提出試點倡議，確定試點目標、方向，同時未作出明確的試點路徑和步驟安排。提供政策窗口，解決下級自身難以協調的政策束縛，為下級試點提供制度推動力。試點過程中采用柔性手段推進試點，一般采用經驗交流會、新聞發布會等形式鼓勵試點，引導其他試點地區進行政策導向學習。承接試點官員組建團隊，制訂試點推進舉措，到外地學習先進經驗等，在試點內容和路徑探索等方面需要發揮更大的積極性，也承擔更大的不確定性風險。如新農合制度發展初期部分城市試點中呈現出互動形態。新農合是一項全新的制度設計，國外可借鑒之處很少，國內個別地方的探索對全國缺乏適應性，但此項工作又必須而為之，因此中央高層以倡議的方式提出試點任務，各地要先行試點，取得經驗，逐步推廣，時任中共中央總書記胡錦濤批示，“完善試點，因地制宜，循序漸進”。天津市積極參與，采取有效措施在本地開展試點。這包括：（1）積極申報試點縣市。中央要求各地選取不超過3 個縣市開展試點，很多省份選取2 個縣市試點，天津市則選取北辰區、大港區和靜海縣等3 個地方參與試點。（2）加強組織保障。市里建立聯席會議制度，相關部門共同參與，負責規劃、部署、總結、協調解決困難等；成立具體辦事組織。（3）加強籌資力度。2007 年實際籌資達到120 元，有力保障了新農合報銷能力。在此案例中，中央積極倡導，同時提出試點方向，但具體運行體制、機制、籌資等不做硬性規定，部分城市積極參與，逐步探索出寶貴經驗，實現了中央和地方良性互動①參見衛生部農村衛生管理司、衛生部新型農村合作醫療研究中心：《2003—2007 年全國新型農村合作醫療（試點）工作會議資料匯編》，2007 年。。

（三）空轉形態

空轉形態是指上級命令得不到下級認可和執行的情況②李瑞昌：《中國公共政策實施中的“政策空傳”現象研究》，《公共行政評論》2012 年第3 期。。形成因素包括不能實現上下級共贏；信念體系沖突；試點帶來的利益對下級吸引力不足；上級政府官員推進試點強制力弱。上級強制力缺位，使得下級政府官員在對待試點時有更多自主性，當下級缺乏主動性時，在形式上啟動試點，如制定試點方案，成立工作小組，選擇小的區域開展試點，但并未動員大部分資源推進試點。例如，新醫改收支兩條線管理方式試點時呈現出空轉形態。國家推行基層醫療機構收支兩條線管理方式時，主要以倡議方式，試點任務為“可”“可以”“探索”等，不做硬性規定，在實踐中試點進展緩慢。原因為地方財政部門官員對試點不認同，收支兩條線的主管部門是財政部門，減少財政供養人員，購買服務是其官員的主導思想，這與收支兩條線在政策核心上有根本區別。同時，地方衛生部門官員對試點持保留態度，雖然有上海的成功范例，但更多的地方未實行收支兩條線，衛生行政部門官員擔心該制度會導致醫療機構工作積極性受挫，以及對行政部門的管理能力和管理投入的加大，積極性也不強。此外中央未強制推行試點。因此，盡管國家政策提倡多年，但少有進展。

（四）權威形態

權威形態，即上級政府官員對推進試點非常有決心，對試點路徑也較為明確，要求下級必須試點，但是，下級政府官員內心不愿接受上級試點任務，又無法拒絕試點工作。發起試點官員檢驗自身政策設計是否合適，依靠權威影響要求承接試點官員進行政策導向學習。針對下級消極承接采取下列行為，通過文件明確試點目標、任務、路徑等，縮小下級執行的彈性空間；加強督導檢查。承接試點官員排斥政策導向學習，但不會明確拒絕上級試點要求。首先會基于對上級的服從接受試點任務，同時產生抵觸心理，由于上下級之間存在復雜的委托代理鏈條①倪星、梁維東：《中國地方改革的類型學：改革角色與共識基礎》， 《中山大學學報（社會科學版）》2016 年第6 期。，下級有很多理由消極對待②定明捷等：《地方政府政策創新擴散生成機理的邏輯分析》， 《社會主義研究》2014 年第3 期。。如新醫改公立醫院人事薪酬政策改革試點時呈現出權威形態。第一階段，試點初期中央文件提出改革要求并明確要求推進試點改革，由國家衛生健康委官員主導，改革試點的內容是方向性的。文件下發后，試點城市的人社部門官員不愿意改革，衛生部門官員不知道怎么改，而國家剛剛啟動新醫改，有很多更易于推進的改革事項，因此試點處于停滯狀態。第二階段，醫改推進3 年左右的時間，單項改革全面推開，政策間牽制作用越來越明顯。國家衛生健康委官員越發重視人事薪酬政策改革，提出了更加明確的改革要求，如嚴禁醫院將醫生的收入與其開具的藥品和檢查數量相掛鉤。但試點城市推進緩慢，面對必須執行的文件，出現了“以文件貫徹文件”的現象，也就是“假試點”的狀態。第三階段，醫改推進6 年時，中央認為醫生人事薪酬政策的滯后性嚴重影響整個改革進程，習近平總書記在2016 年全國衛生與健康大會上提出有關要求，人社部主動提出提高醫生收入水平，突破現行事業單位工資總額，但試點城市改革效果仍不明顯。

四、試點形態轉換及影響因素

試點形態僅是試點過程中某一時間點的狀態，是由多個因素綜合作用的結果，當上級參與方式變化而下級參與方式未變時，試點形態會在共促形態和互動形態間，權威形態和空轉形態間轉換。當下級參與方式變化而上級參與方式未變時，試點形態會在共促形態和權威形態間，互動形態和空轉形態間轉換。基于表5 所示編碼分析，發現促進轉換的因素可分為政策導向學習因素與外部環境因素。

表5 試點形態轉換主軸編碼范疇化

（一）政策導向學習因素

1.試點參與者變化

（1）領導者關注和評價變化。高層領導視察、批示、會議講話精神等都會成為試點加速推進的動力。當受訪者A1（地市衛生健康委副主任）發現下級推進試點不力，通常會采用邀請其地方上的領導參加督導檢查反饋會、發布試點推進短訊等手段，目的在于改變地方領導者關注程度。（2）領導者調整。當作為政策企業家的領導者發生變化時，試點將受到重大影響，試點思路、試點內容、路徑和步驟等會調整，甚至終止試點。如宿遷醫改隨著時任市委書記仇和調離而從極端民營化轉向建設公立醫院。2003 年起，仇和推進醫療體制改革，認為不需要公立醫院，一夜之間，全市135 家公立醫院134 家變成了私立醫院。2006 年仇和調離宿遷，2011年，宿遷主要領導決定由政府財政全額出資18 億，建造一所2000 張床位的大型三甲公立醫院，2015 年正式啟用。在此案例中，將全市的公立醫療機構轉為民營雖然經過一些程序，但實際上是由市委書記仇和一人決定，仇和離任后接替者思路不一致就帶來不同的決策。（3）官員風險偏好變化。當官員風險偏好小時，官員會對試點項目采取保守行為，盡量不開展試點或表面開展但實際上不開展；當風險偏好大時，官員更傾向于開展試點，特別是風險大的試點項目。風險偏好受官員成就動機①John W. Atkinson， "Motivational Determinants of Risk Taking Behavior，" Psychological Review， 1957， 64（6）.和官員風險認知兩個因素的影響。

2.參與者認知改變

（1）政策清晰化。當政策框架不清晰時，上級會給下級更多的政策自主性，探索出各種路徑。隨著試點深化和擴大，上級逐步明晰改革框架、內容，便檢驗方案科學性及其與既有行政體制的融合度。如隨著新農合政策清晰化，試點從互動形態轉變為共促形態。新農合試點初期，中央對如何解決農民看病就醫問題僅有粗略的設計，但不知曉其是否有可行性。此階段試點工作是互動形態，即中央倡議基層試點，不提出細致的試點方案，主要靠下級發揮積極性探索而形成經驗，如2003 年時任國務院總理溫家寶批示，“積極探索，隨時注意總結經驗”。經過5年的發展，中央已經基本清楚該制度的框架。2008 年吳儀副總理提出，5 年來“新農合已經建立了符合我國農村實際的制度框架和運行機制”。在這種形勢下，中央不再放手由試點縣市自主探索，而是明確提出工作重點，各地也繼續保持高漲的試點積極性。中央對試點從倡議方式轉為強制方式，總體試點形態相應由互動形態轉變為共促形態。

（2）試點方案的不足逐漸顯現。包括試點方案不符合實際，問題逐漸顯現，下級無法執行試點方案；實施設計比較復雜，一線人員增加大量工作，又缺乏激勵；承接試點不受到利益群體認同，同時需投入大量資源。如新農合試點中有的試點地區對試點難度認識不足導致試點從互動形態轉為空轉形態。時任國務院副總理吳儀在2004 年全國新型農村合作醫療試點工作會議上提出，“有些試點縣市的基層領導和管理者對試點的有關政策和試點目的理解不透，對試點工作難度認識不足，存在急于求成思想，甚至違背農民自愿參加的原則，下指標、強迫村干部和衛生人員墊付合作醫療費，或宣傳不到位等。”這些措施導致農民有抵觸心理，試點推進不順，當有的基層領導發現試點并非易事時，積極性也隨之下降，試點形態從互動形態轉為空轉形態。

（3）工作相關性變化。工作相關性指政府官員認為試點項目與解決問題或實現戰略設計的相關性，其影響因素包括引起官員認知問題的現象變化，相鄰問題影響，問題重新界定。例如，習近平總書記在全國衛生與健康大會上的講話改變了人社部門認為醫生人事薪酬政策改革與他們相關性小的觀點，促使試點從權威形態轉換為共促形態。醫改初期，僅是衛生部門熱心醫生人事薪酬政策改革，人社部門卻不出臺操作性政策措施，導致試點流于形式。隨著醫改深入進行，醫生人事薪酬政策對推進改革的阻礙作用越發明顯，但“人社是強勢部門，衛生拿人家沒辦法”。直到2016 年全國衛生與健康大會上，習近平總書記提出有關要求，人社部領導認為，這是一項應該推進的改革，隨即在人社系統內部印發通知，對衛生部門提出的改革措施予以承認，對醫生薪酬制度改革提出詳細具體要求，改革真正啟動。在此過程中，領導人的講話精神改變了人社部門對醫生人事薪酬政策與本職工作相關性的認知，進而傳導到試點城市的人社部門，引致試點形態變化。

（二）外部環境因素

1.上級導向變化

包括總體政策導向變化和時間限制變化。總體政策導向變化，即當與具體政策相關的總體政策發生變化，具體政策會隨之變化，兩者的相關性越大，變化越明顯；總體政策權威性越高，變化越明顯。如中央發文支持家庭醫生簽約服務費制度促使試點形態從權威形態轉換為共促形態。全科醫生執業方式試點中，提出要試點家庭醫生簽約服務費制度，但是社保部門官員以社保法為由，堅持醫保基金只能用于病人打針吃藥等，不能給醫生作為報酬，這導致家庭醫生制度試點幾乎停滯不前。形勢在2016 年4 月發生轉機，中央深改組召開會議，強調家庭醫生的重要性，提出“要重點在簽約服務方式、內容、收費、考核等方面實現突破”。會后，多部門聯合印發《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，各地人事部門方才接受這一政策。時間限制變化，即當時間限制變緊迫且明確時，政府官員積極行為的意愿會明顯增強。如時間限制變化促使試點城市加速推進試點，共促形態更加明顯。國務院第三次新農合試點工作會議結束后，原衛生部等7 部委明確提出2008 年全國基本推行，2010 年實現制度對農村居民全覆蓋”。但2007 年，國務院組織召開全國新型農村工作會議，要求到2008 年新農合全覆蓋。廣東省政府把新型農村合作醫療制度作為建設農村基本衛生保健制度的重要任務，時任廣東省委書記張德江多次批示，親自調研，順利完成任務。

2.相關領域改革

關系密切的政策改革會給試點帶來明顯的正向或負向影響。受訪者B1（國家衛生健康委副處長）說：“基本公共衛生服務項目是從不接受到歡迎的過程。原來鄉鎮衛生院靠藥品掙錢，不重視公共衛生，后來實施基本藥物，沒法靠藥掙錢了，公共衛生的錢成了主要資金來源，他們就很重視這項工作。”

3.突發事件

發生與試點相關的重大事件也將會明顯影響官員行為，進而影響試點形態和走向。包括：重大公共事件，民眾反對和媒體大量負面報道等。如2002 年中央著手啟動新農合試點，但2003 年初一場突如其來的非典疫情導致多數地區試點啟動時間被迫推遲。直到同年5 月，非典疫情趨于緩和，各地新農合試點啟動工作才再次被提上工作日程。

五、試點結束與政策創新

（一）試點與預期相符的情形

若為簡單型政策試點，當試點達到預期，發起試點官員的信念體系得到強化，與事實稍有偏離的次要方面得到完善。上級政府對試點經驗進行總結，分析出現的偏離，經過征求專家意見、內部討論等形成全域推廣方案，發文執行。同時，憑借權力、資金、溝通和組織等資源優勢影響政策傳播，采取對試點認同，召開現場會由試點單位介紹經驗，媒體宣傳和推廣等方式鼓勵各地接受政策創新。若為重大復雜的政策試點，當試點事項非常重大、復雜時，上級會采取分批遞進的方式進行試點。首先，選取少數單位，對一部分政策進行試點驗證。當第一批試點結束后，進行總結，發現問題所在和成功之處，納入試點方案。再選取單位依照新的試點方案進行試點，再總結經驗教訓，以此循環，直至信念體系經過實踐檢驗，逐步完善，從而頒布全域執行的新政策，此時整個政策的創新完成。重大復雜政策的創新是在試點中一次次小的創新累積而成。當實現試點使命時，發起試點的官員不再關注并投入資源，試點使命完成，試點結束。如國家試點作為長期照護的核心制度——長期醫療護理保險制度，采用不斷推進的路線。為解決我國日益緊迫的老年人長期照護問題，國家相關部委啟動政策制定工作，正如青島市長期照護協會會長姜日進所說，支付體系是長期照護體系的基礎和核心，沒有支付體系，服務體系就難以發展起來。國家醫保部門分階段逐步推進試點。第一階段，2000 年左右，國家提出鼓勵各地自主試點長期醫療護理保險制度，有些地區試點失敗。2012 年青島啟動試點并摸索出一條路徑，該路徑得到國家醫保部門的認可。第二階段，2016 年，國家吸納了青島的成功經驗，制定了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，從全國遴選了10 個試點城市，對試點內容提出了較為明確的要求，意在驗證全國范圍內的政策適應性。

（二）試點結果與預期不符的情形

如果試點結果與預期不符或基本不符，上級官員信念體系的政策核心受到挑戰，次要方面發生改變，多次結果驗證比單次影響作用更明顯。面對結果，上級政府對試點行動予以終止、暫停，收回試驗點的試點權限等。但是，當主導試點的上級官員在各種內外因素影響下，認為該項政策創新是必須為之的，而且有成功的可能，試點失敗會增加其對政策復雜性的認識，使其修改試點方案，另行選取試點單位進行試點。

六、總結：漸進政策學習理論與政策含義討論

（一）漸進政策學習理論

本文對試點過程進行分析，提出漸進學習理論（圖1），也就是試點過程中漸進政策導向學習引致漸進政策創新。政策導向學習路徑有實踐、學習先進經驗和參與者溝通交流。從學習的意愿分為自主式政策學習、引導式政策學習和強制式政策學習。政策導向學習具有漸進性特征。發起試點的官員從探索性學習逐步轉變為驗證性學習，信念體系相應逐步調整和成熟，隨之實現政策創新；試點過程中不斷取得政策某一方面的創新，并以此為基礎進一步試點，最終實現整體政策的創新。

漸進學習理論內在邏輯為當政策之窗開啟時，三源流合流，參與者通過政策導向學習，不斷改變自身信念體系，從而實現政策創新。試點議程建立階段，試點之窗開啟時，官員特別是決策者提出建議，建立試點議程。發起試點的官員會通過學習下級經驗、溝通交流等學習路徑，確定試點方案。試點推進階段，當試點處于共促形態和互動形態時，上下級政府官員以自主式學習為主，探索政策設計或驗證政策可行性，從而有更大的可能性來完善、修改或驗證自身信念體系。空轉形態和權威形態下，下級拒絕政策導向學習，上級進行政策導向學習的路徑也失效，政策創新可能性減小。隨著試點推進和深入，官員循序漸進學習，政策的方向、框架、主要內容、細節等遞次清晰，最終形成完整的政策并發布實施，由此政策創新完成。重大和復雜政策試點的，則經過“試點-總結經驗-頒布成熟的新政策并進一步試點-再次總結經驗-再次頒布成熟的新政策并進一步試點”這一循環往復、循序漸進的過程，直到上級政府頒布完整的新政策。

圖1 漸進政策學習模型圖

（二）政策含義討論

政府官員在運用政策試點這一政策工具時，可通過科學設計試點，優化試點方法，把握好探索性試點和檢驗性試點時機以及規范試點參與者的行為和動機，來提高試點有效性，從而推進試點成功后的政策擴散。（1）科學設計試點。一是試點前科學論證試點舉措，以提高試點方案合理性和適應性。二是提高試點承接者的樣本代表性，從而利于下一步政策擴散。需要對認知進行研究、分類，從而有效取樣，確保試點的外部效度。依據大樣本和相關理論，建立模型庫，對政策進行分類，歸納影響因素，為不同政策試點提供參考和借鑒。三是界定下級自主探索的空間和權責關系，明確下級可以開展哪些類別、哪些性質的探索。（2）優化試點方法。一是運用推進會、協調會、督導會等手段提高下級領導者重視程度，增強試點過程協調性。二是進一步發揮開放性論壇的作用，政府官員在發起或參與試點時，主動公開試點方案、實施過程、數據等，培養溝通交流的意識和素養，加強理論學習和應用。三是及時提煉經驗，下級自我提煉和上級幫助提煉相結合，形成政策參考，實現試點目的。（3）把握好探索性試點和檢驗性試點的時機。當對政策方向、框架、措施不明確時，進行探索性試點，激發下級積極性，探索出有效路徑；當為了檢驗方案科學性，與既有行政體制的融合度以及統一不同部門官員信念體系時，宜采用檢驗性試點，對試點內容進行較為明確細致的規定。（4）規范試點參與者的行為和動機。一是端正試點動機，加強官員教育，完善正負激勵機制，以引導和約束官員試點動機。二是針對承接試點官員報喜不報憂和假試點，上級部門官員可加強試點前甄別和試點中追責，同時建立科學的評估標準、嚴謹的評價過程和嚴格的追責機制。三是促進各種角色特別是試點的多方利益主體參與其中，是試點有序推進的有效手段。