“元問題”視域下中國養老服務體系的改革與發展

王杰秀 安 超

一、養老服務的“元問題”及其理論內涵

關于人口老齡化與養老服務發展之間關系的研判，建立在長期照護壓力溢出家庭、市場供需結構失衡、照護成本分擔難落實這三個“元問題”（Meta Problems）之上，它們構成了養老服務體系必須應對的根本性挑戰。

（一）長期照護壓力加速溢出家庭

長期照護需求膨脹涉及人口結構與社會結構的雙重變遷，前者表現為照護依賴群體規模的急劇擴張，后者反映為贍養事務由家庭領域延伸至公共領域。

1.長期照護需求規模不斷擴大。壽命延長既可能源于健康期增加，也可能以更長的帶病期甚至殘障期為代價，致使人口老齡化與照護需求之間的關系有了變數。按照“疾病壓縮”假說（Compress of Morbidity），人類平均壽命增長有天花板，而醫學進步可以不斷延遲慢性病、失能及阿爾茨海默癥的發生，即患病率、殘障率比死亡率下降得更快，由此壓縮老年人帶病或殘障存活時間；“疾病拓展”理論（Expansion of Morbidity）假定死亡率的下降速度快于患病率和殘障率，認為壽命延長會拓展殘障存活期；“動態平衡”假說（Dynamic Equilibrium）則指出，帶病或殘障期與壽命延長同步拓展，但輕度疾病向重度疾病或殘障的轉移速度放緩。①喬曉春：《健康壽命研究的介紹與評述》，《人口與發展》2009 年第2 期。如表1所示，2000—2016 年，英美德瑞日韓等發達國家預期壽命的年均增長率普遍高于健康壽命（Healthy Life Expectancy）增速，大致符合“疾病拓展”或“動態平衡”，而中國、印度的健康壽命年均增長率快于預期壽命，更接近“疾病壓縮”。相關研究也發現，1991—2011 年，英國身體功能性健康余壽呈現動態平衡模式；②Carol Jagger， et al.， "A Comparison of Health Expectancies over Two Decades in England： Results of the Cognitive Function and Ageing Study I and II，" The Lancet， 2016， 387（10020）.2008 年中國80 歲及以上老年人的死亡率和失能率均較1998 年明顯降低，呈現“疾病壓縮”模式。③曾毅等：《中國高齡老人健康狀況和死亡率變動趨勢》，《人口研究》2017 年第4 期。綜上，盡管面臨“未富先老”的不利局面，但我國應對社會贍養危機仍有轉圜余地：一方面，我國正處于老齡化“初級階段”，預期壽命、健康壽命均低于發達國家，有更大提升空間；另一方面，得益于經濟增長與醫療、康復、生活輔助設施條件的改善，我國健康壽命增速較快。

表1 部分國家預期壽命和健康預期壽命變化趨勢（2000—2016 年）

我國長期照護需求規模究竟多大，一直沒有定讞。國家衛生健康委公布，截至2018 年底，我國失能、半失能老年人約4400 萬。人口學估計則相對保守。有研究根據2000、2006、2010年中國城鄉老年人追蹤調查分析提出，我國當前階段的失能老年人約1700 萬，占總人口比重約1.25%，到2050 年將達到4000 萬，占總人口的3%。①楊明旭等：《中國老年人失能率變化趨勢及其影響因素研究——基于2000，2006 和2010SSAPUR 數據的實證分析》，《人口與發展》2018 年第4 期。有學者基于聯合國《世界人口展望（2010）》數據，測算出我國2015 年60 歲及以上失能人口約為1563 萬人，2054 年我國失能老人總量將達到峰值約4300 萬人。②景躍軍等：《我國失能老人數量及其結構的定量預測分析》，《人口學刊》2017 年第6 期。

2.老年人照護負擔及財務風險不斷溢出家庭。在傳統社會，家庭一直是老有所養的基本單位，贍養老人屬于聯合大家庭的公共責任。③張曦：《轉型期實踐性養老秩序形塑機制研究——基于家庭與市場關系視角》，《蘭州學刊》2019 年第11 期。但隨著代際互動模式變遷、居住形式改變及女性勞動參與率提高，家庭養老功能加速弱化，造成代際贍養平衡壓力由家庭轉向社會。④李永萍：《家庭轉型視野下農村老年人危機的生成路徑》，《人口與經濟》2018 年第5 期。馬克思認為，勞動者的不斷維持和再生產始終是資本再生產的條件。⑤馬克思：《資本論》（第1 卷），人民出版社，2004 年，第660 頁。而勞動商品化需要不斷從家庭汲取資源，導致家庭再生產難以為繼，威脅社會再生產的可持續性。我國市場化進程在成功實現了人民群眾勞動價值的同時，也帶來了閑暇時間萎縮、婚育成本激增以及家庭凝聚力下降等副作用，老年人的贍養問題不得不讓位于子女的教育、就業、婚姻、生育等更緊迫的事務，子代反饋延遲、代際剝削、老年人自我剝削、隔代撫養成為家庭再生產過程中的普遍現象⑥張雪霖：《城市化背景下的農村新三代家庭結構分析》，《西北農林科技大學學報（社會科學版）》2015 年第5 期。。

（二）市場局限性與供需失衡

規模日增的照護依賴人口能否產生有效需求，進而派生出一個完全競爭市場，自動平衡供需實現出清？這個問題的答案決定了政府干預范圍，也構成了老齡化時代社會風險分配的理論起點，但理論與現實之間的張力使其充滿迷思和不確定性。全球2018 年長期照護市場規模為9466 億美元，預計2019—2026 年將以7.5%的復合年均增長率擴張。⑦Grand View Research， Long Term Care Market Size， Share and Trends Analysis Report By Service， By Region， Competitive Landscape， Segment Forecasts， 2019-2026， https：//www.grandviewresearch.com/industry- analysis/long-term-careservices-market， September 6， 2019.2019 年中國智慧健康養老產業規模近3.2 萬億元，近3 年復合增長率超過18%，預計2020 年產業規模將突破4 萬億元。⑧韓鑫：《智慧養老產業規模將超4 萬億》，《人民日報》，2020 年1 月7 日第12 版。盡管表面上看“蛋糕”很大，但養老服務市場仍面臨諸多內生性障礙。

1.市場供需適配效率偏低。理論上，養老服務市場是完全競爭領域。養老機構硬件開支、用工成本、設立難度均低于醫療機構，且幾乎沒有規模經濟，入場門檻低；不同于急癥醫療護理，照護依賴老人及其家屬對時間的敏感性弱，可以花更多功夫“貨比三家”；替代形式多樣，服務提供商處于激烈競爭之中。⑨Edward C. Norton， "Long-term Care，" in Anthony J. Culyer， Joseph P. Newhouse （eds.）， Handbook of Health Economics Volume 1， Elsevier Science B. V.， 2000， p. 964.但現實與理論的反差較大，護理床位短缺長期且普遍存在，輪候制度被廣泛使用⑩Edward C. Norton， "Long-term Care，" in Anthony J. Culyer， Joseph P. Newhouse （eds.）， Handbook of Health Economics Volume 1， Elsevier Science B. V.， 2000， p. 964.；相當比例的養老資源被閑置，偏遠地區養老床位空置率較高?鄭翩翩：《北京市養老機構入住率及其影響因素研究》，《社會政策研究》2019 年第3 期。。例如，截至2019 年底，我國養老機構和設施床位數達到727.1 萬張，但收養照料人數僅有317.3 萬人。①中華人民共和國民政部：《中國民政統計年鑒（2019）》，中國社會出版社，2019 年，第71 頁。主要原因在于，老年人群處于生命周期收入曲線的低谷，對非剛性有償服務的消費意愿較低，而“鮑莫爾成本病”——護理服務供給效率長期不變，但行業工資隨社會平均工資增長——客觀上限制了行業營利空間，激勵供給方提供單位凈利潤高的養老服務，形成自發市場秩序下的供需錯位。

2.私人長期護理保險市場規模有限。私人長期護理保險屬于利基市場（Niche Market），②參見Francesca Colombo， et al.， Help Wanted？ Providing and Paying for Long-term Care， OECD Health Policy Studies， OECD Publishing， 2011.意味著照護依賴對老年人口是一種沒有得到有效預防的財務風險。③Jeffrey R. Brown， Amy Finkelstein， "Why Is the Market for Long-term Care Insurance So Small？" Journal of Public Economics， 2007， 91（10）.即便在私人保險覆蓋率較高的美國和法國，40 歲及以上人口中購買私人長護險的比例也不足10%；大部分OECD 成員國私人長護險支出占長期護理總支出的比例在2%以下。④參見Francesca Colombo， et al.， Help Wanted？ Providing and Paying for Long-term Care， OECD Health Policy Studies， OECD Publishing， 2011.原因何在？一是個體理性局限，低估照護依賴風險。長護險屬于長期合同，從簽約到觸發付款條件的間隔期較長。根據美國健康保險協會2000 年發布的研究報告，老年人需要機構護理的平均年齡為83 歲，而購買長護險的年齡通常在60 歲左右。⑤參見Health Insurance Association of America， Who Buys LTC Insurance in 2000？， Washington D.C.， 2000.個體面對跨期財務決策缺乏預見性，無法準確評估“照護依賴”這類低概率、高損失事件，所以多數人會一再推遲購買保險，直至年邁，但此時他們較難通過承保測試⑥參見Francesca Colombo， et al.， Help Wanted？ Providing and Paying for Long-term Care， OECD Health Policy Studies， OECD Publishing， 2011.。短視行為在中國更常見。根據《2018 年國人養老準備報告》，在45—55 歲的受訪者當中，近85%的人尚未進行具體規劃。⑦參見清華大學老齡社會研究中心、經濟管理學院中國保險與風險管理研究中心、騰訊金融科技智庫：《2018 年國人養老準備報告》，2018 年。二是保險公司的成本收益充滿不確定性。照護依賴發生的未來趨勢是未知的，提供護理的單位成本以及投資的預期回報也不明朗。這會激勵保險公司抬高風險溢價或降低受益給付，使得個人購買商業長護險很不劃算。例如，有研究按65 歲購買保險的平均情形估算“投保回報”的預期折現值，發現參保人每繳納1 美元保費只能得到82 美分的收益。⑧Jeffrey R. Brown， Amy Finkelstein， "Why Is the Market for Long-term Care Insurance So Small？" Journal of Public Economics， 2007， 91（10）.

3.養老服務質量的評價與監管面臨信息不對稱問題。首先，長期照護旨在幫助失能老人保持對身體功能的控制，而非明顯改善健康狀況，所以照護效果不易觀察；其次，長期照護是社會服務與臨床護理的綜合，涉及功能用途各異的硬件設備、資質要求不同的專業人員，推行服務標準化殊為不易。受此影響，無論是親屬還是政府，都很難有效監測照護實施過程。這不但制約養老服務質量提升，更加重了照護依賴老人的脆弱性。據世界衛生組織估計，歐洲每年至少有400 萬60 歲以上的老年人遭受虐待或粗暴對待。⑨參見OECD / European Commission， A Good Life in Old Age？ Monitoring and Improving Quality in Long-term Care， OECD Health Policy Studies， OECD Publishing， 2013.

（三）照護成本分配的內在矛盾凸顯

市場無法滿足所有溢出家庭的照護需求，“漏出”的部分應由政府、家庭、個人，按照一定分配邏輯予以承擔，但多元主體之間捉摸不定的交互關系使情況變得復雜。

1.家庭照料資源會降低老年人的有償照護需求。配偶身體硬朗、子女眾多以及“多代同堂”的居住模式會增加家庭照料的可行性，從而替代有償的專業照護服務。有研究發現，家庭照料會顯著降低老年人選擇機構養老的意愿，①紀競垚：《家庭照料對老年人機構養老意愿的影響——基于CLASS 數據的實證分析》，《調研世界》2019 年第1 期。并對家政服務產生較強的替代效應。②黃楓、傅偉：《政府購買還是家庭照料？——基于家庭照料替代效應的實證分析》，《南開經濟研究》2017 年第1 期。同時，遺產贈予也是影響養老服務消費需求的重要因素。一種假設是，老年人非常重視家庭財富積累，希望將財產留給下一代，為了避免災難性長期護理支出耗盡家財，老年人會購買私人保險。這種假設比較符合中國老年人“節儉”“舐犢”的總體形象，但由于我國老年人的經濟收入和資產積累偏低，代際轉移動機更多地轉向“儲蓄”而非購買保險規避意外。另一種被稱為“戰略遺贈動機”（Strategic Bequest Motive）的假設認為，老年人偏好子女“床前盡孝”而不是接受來自陌生人的正式照護，于是年邁父母寧可冒險用遺產換取子女的非正式照料，也不愿買商業長護險。換言之，遺贈被視為受益子女贍養父母的經濟補償。③B. Douglas Bernheim， et al.， "The Strategic Bequest Motive，" Journal of Political Economy， 1985， 93（6）.從我國現實情形來看，對于“誰繼承遺產誰養老”或者“誰養老誰繼承遺產”的共識，至少在多子女家庭是成立的。不同于代際利益交換假說的是，中國家庭養老的現實可行性建立在老年人對下一代的“責任倫理”之上，老年人的付出通常遠大于子女的“反哺”④楊善華、賀常梅：《責任倫理與城市居民的家庭養老——以“北京市老年人需求調查”為例》，《北京大學學報（哲學社會科學版）》2004 年第1 期。。

2.公共養老資源對家庭養老的替代效應。公共保險計劃等潛在替代政策會減少老年人群對私人長期護理保險的需求。⑤參見Francesca Colombo， et al.， Help Wanted？ Providing and Paying for Long-Term Care， OECD Health Policy Studies， OECD Publishing， 2011.研究發現，美國醫療補助計劃（Medicaid）擠出了私人長期護理保險需求。⑥Edward C. Norton， "Elderly Assets， Medicaid Policy， and Spend-down in Nursing Homes，" Review of Income and Wealth， 1995， 41（3）.原因是該計劃對購買私人保險征收了隱性稅。經測算，對處在財富分布中位數的男性而言，隱性稅率高達60%（女性為75%），即私人保單每支付5 美元，便有3 美元用來代替醫療補助所提供的福利給付。⑦Jeffrey R. Brown， Amy Finkelstein， "The Interaction of Public and Private Insurance： Medicaid and the Long-term Care Insurance Market，" American Economic Review， 2008， 98（3）.這意味著，醫療補助計劃向所有人而非最貧困群體提供了一個不充分的消費平滑機制，其嚴格的收入和財產“窮盡”原則削弱了個體依據照護依賴狀態及存續時間實現最優消費平滑的能力。⑧Jeffrey R. Brown， Amy Finkelstein， "The Interaction of Public and Private Insurance： Medicaid and the Long-term Care Insurance Market，" American Economic Review， 2008， 98（3）.同時，公共養老服務也會“擠出”家庭非正式照料。有研究認為，我國社會養老或多或少替代了家庭養老，但替代模式城鄉有別。在城鎮，社會養老同時弱化子女對年老父母的精神慰藉和經濟供養；在農村，社會養老則僅減少子女提供的生活照料。①劉一偉：《互補還是替代：“社會養老”與“家庭養老”——基于城鄉差異的分析視角》，《公共管理學報》2016 年第4 期。

二、“元問題”視域下中國養老服務體系的現實困境

根本而言，養老服務體系是對三大元問題的制度性回應，因此，從元問題視角掃描我國養老服務體系，能夠更深刻把握其中的難點與瓶頸。

（一）多元主體責任“勘界”難

面對整體性贍養結構失衡，政府、社會、家庭各懷期待與“盤算”，“多元共擔”養老格局立而不穩。

1.目標沖突、執行梗阻導致政府職責邊界不夠明確。一是政府決策受制于多元目標沖突，如何取舍存在分歧。保障“老有所養”、維系社保精算平衡、控制養老相關財政支出，以及發展養老服務產業提振消費、促進就業等任務產生決策目標“擁堵”。而目標排序涉及經濟社會發展水平、社會問題緊迫程度、部門職責分工等諸多復雜因素的審慎權衡，使政府在養老服務領域的職能定位處于伸縮變動狀態。二是條塊管理影響政策目標實現效果。一方面，不同部門對養老服務的理解和推進思路有所差別，產生職責交叉、銜接不暢等問題；另一方面，事權和支出責任層層下移，凸顯基層政府福利財政緊張，造成落實養老服務政策形式化。

2.家庭對社會化養老服務的期待有所偏差，對政府存在一定依賴心理。我國較早意識到由傳統“家庭養老”向“社會化養老”轉變的必要性和迫切性，民政部早在1984 年便提出了“社會福利社會辦”。然而，由于子女普遍對“床前盡孝”表現出“無奈”“無能”“無為”②龍玉其、劉瑩：《論立體式家庭養老服務支持體系的構建》，《湖湘論壇》2020 年第1 期。，相當一部分老年人把“社會化養老”理解為“政府管養老”。民政部政策研究中心“托底性民生保障政策支持系統建設”項目（2018）③調查在全國29 個省區市1800 多個村居展開。調查對象包括4 類：城市困難家庭老年人（2522 個）、城市對照普通家庭老年人（807 個）、農村困難家庭老年人（1513 個）、農村對照普通家庭老年人（504 個）。調查數據顯示，62.58%的受訪老人表示政府應該承擔養老責任，其中，城鄉困難家庭老人持此觀點的比例分別達到65.28%、64.21%，明顯高于普通家庭（城市：55.97%；農村：54.76%），說明困難老年人群對政府提供的基本養老服務有很強的依賴性。

3.社會主體將自身功能局限于承接政府購買服務，向老年人賦權增能的作用尚未彰顯。社會組織尤其是社工機構本該成為社會賦權增能的工具以及鏈接政府、市場與老年家庭的橋梁。然而，在市場有效供給不足的情況下，社會組織和社會工作者充當了養老服務供給的補充角色。許多社工機構為了生存，也樂于扮演服務提供者的角色，以承接政府購買養老服務。但這無疑弱化了社會工作在協助老年人需求表達和引導供需對接等方面的作用，④房莉杰、周盼：《“多元一體”的困境：我國養老服務體系的一個理解路徑》，《江蘇行政學院學報》2020 年第1 期。進一步加劇了政府、市場與老年人之間的信息不對稱。

（二）多層次、多樣化供給整合難

養老服務產品屬性復雜、遞送形式多樣、供給內容豐富。由于缺乏有效的整合機制，我國養老服務供給呈現定位模糊、結構失衡、連續性不足等問題。

1.事業、產業交叉重疊，限制互補效應。一是老年福利事業出現產業化傾向。例如，各地通過公建民營、民辦公助等形式推動居家養老服務市場化，提高了機構運營效率，但市場主體熱衷于付費服務，傾向壓縮低償或無償服務比重以增加營利，加之價格管控效果微弱，居家養老服務的基礎性與普遍性被沖淡。①丁建定、李薇：《論中國居家養老服務體系建設中的核心問題》，《探索》2014 年第5 期。二是公共養老資源擠壓市場空間。政策資源向公辦機構傾斜，②胡雅坤、喬曉春：《北京市養老機構財政補貼政策與機構運營狀況的關聯研究》，《社會政策研究》2019 年第3 期。公辦養老機構憑借成本優勢對民辦養老機構形成“碾壓”，并拉低潛在消費群體的保留價格，使市場資源配置功能弱化，加深供需矛盾。三是政府兜底與市場空間缺乏交集，產生“夾心層”老年群體。政府主導的老年福利事業重點保障“三無”“五保”等極端脆弱老人，而市場驅動的養老產業則主要聚焦經濟收入高、消費意愿強的老齡人群，造成既非兜底對象又非高收入階層的老年人處于事業、產業“兩不管”的境地。

2.居家、社區、機構協同度偏低。一是居家養老的基礎性作用有待加強。對于如何彌補非正式照料的機會成本，提高家庭養老專業化，改善家庭護理硬件條件，盡管不乏地方實踐探索，但尚未形成全國性制度安排，導致專業養老服務難進“家門”，延緩了傳統家庭養老向現代居家養老的轉變進程。二是社區鏈接資源功能偏弱。社區養老作為居家、機構的“橋接器”，核心功能在于向居家養老輸送專業資源，而非包攬服務供給，但在實踐中社區養老常被等同于社區照顧，削弱了社區平臺的資源整合功能 。三是機構養老虹吸財政資源，服務供給“錯位”需求。公共財政資源集中布局在專業養老機構和醫養服務機構，對社區居家養老服務的支持力度相對不足。③郭林：《中國養老服務70 年（1949—2019）：演變脈絡、政策評估、未來思路》，《社會保障評論》2019 年第3 期。當然，“大搞基建”也有其合理性，它是一種戰略投資，用以緩解未來老齡人口激增疊加土地價格上漲造成的養老用地緊張。但由于地價和人口密度呈正比，核心區域的稀缺土地不太可能用于養老服務，導致新增養老設施與需求分布錯位，④趙新超等：《北京市社區居家養老設施供給的空間分析》，《社會政策研究》2019 年第3 期。無法實現就近就便養老。

3.醫康養耦合度不足。一是醫養雙向互通和轉介服務序列尚未理順。⑤張曉杰：《醫養結合養老創新的邏輯、瓶頸與政策選擇》，《西北人口》2016 年第1 期。一方面，“醫”“養”之間存在同質化競爭，部分機構以急癥醫療的標準和方式承辦養老服務，導致公共醫療資源被擠占浪費；另一方面，“醫”“養”雙向轉換困難，急癥醫療、慢病管理、長期照護等不同服務層次之間缺乏有效銜接，造成垂直服務網絡一體化建設和整體供給效率偏低。二是支付保障滯后阻礙醫養融合。當前，我國尚未建立統一的長期護理保險制度，且多數地區的醫療保險僅涵蓋護理院，不包含養老院、社區居家服務，致使不同照護依賴程度的老人“涌向”被醫保覆蓋的住院醫療，有些醫療機構甚至出現“掛床”“壓床”現象，而相當比例的養老機構則入住率偏低。三是醫養結合模式仍在探索之中。“養老機構內設醫療機構”模式有助于增強養老院醫護能力，但只適用于高端養老院，容易造成養老機構的兩極分化，有損基本養老服務的公平性；“醫療機構內設養老院”模式有利于整合優化醫院內部資源，但一些經營不善的中小醫院會利用開辦養老院創收，造成以“醫”代“養”，浪費醫保基金，而大型公立醫院診療壓力大，雖具資質卻無動力推進醫養結合；“養老機構與醫療機構合作”模式以“強強聯合”效果最佳，但對基層醫療機構與中低端養老院而言缺乏可行性。①杜鵬、王雪輝：《“醫養結合”與健康養老服務體系建設》，《蘭州學刊》2016 年第11 期。

（三）多維支持保障有待加強

養老服務體系建設是一項系統工程，需要資金、人才、監管等多方面的有力支撐。我國是在經濟社會發展不平衡不充分的情況下步入老齡社會的，養老服務體系建設的保障基礎尚顯薄弱。

1.財政支持方式仍有很大優化空間。一是當前養老服務財稅支持體系存在結構性失衡。投機構多、投社區少；投硬件多、投人才少；投傳統業態多、投創新領域少。二是公共財政投資效率相對較低。有研究基于1989—2012 年統計數據測算了公共投資對養老機構規模的影響，發現政府基本建設投資每擴大1%僅能使社會養老床位數量增加0.34%，政府運營補貼無法有效促進社會養老床位規模擴張。②李萌：《支持我國養老服務體系發展的財稅政策研究》，財政部財政科學研究所博士論文，2015 年。三是財稅扶持政策落地難。金融支持養老服務體系建設力度不夠，創新性養老金融產品研發滯后，民辦養老機構融資渠道不暢。同時，由于我國對免稅政策的管理更側重于稅前的資格審核，審批時限較長、手續較為煩瑣，養老機構申報減免稅需要耗費大量精力與成本。

2.養老服務專業人才隊伍建設困難重重。如果依據照護依賴老人與護理員3：1 的配置標準估算，我國至少需要1400 萬護理人員。但截至2018 年底，全國養老機構和設施職工人數為192.3 萬人，養老護理員僅為49 萬，③中華人民共和國民政部：《中國民政統計年鑒（2019）》，中國社會出版社，2019 年，第87、109 頁。缺口巨大。究其原因，一是老年服務被視為沒有前途的“苦差事”，吸引不來受教育程度較高的青壯年勞動力，從業者以“4050”人員為主，導致服務內容局限于基本生活照料，無法延伸至多元化、個性化養老需求。二是老年服務專業人才培養存在市場定位寬泛、課程設置缺乏統籌規劃、教學內容隨意性大、師資隊伍缺乏實踐經驗、“工學結合”流于形式、招生就業形勢較差等問題，延緩甚至制約了養老服務的專業化進程。三是薪酬待遇偏低、工作強度大，專業護理人員流失率較高。據統計，全國養老職業教育畢業生到崗第1 年的離職率為30%，第2 年為50%，第3 年則在70%以上。④郭麗君等：《中國養老人才隊伍培養體系》，《中國老年學雜志》2019 年第14 期。

3.監管領域缺位與越位并存。一是監管立法滯后。養老機構設立許可取消后，事中事后監管壓力和風險較大，但政府對養老服務尚未形成完整有效的監管模式；養老服務行業的標準化建設也剛剛起步，基層干部對運營主體進行監管時缺乏政策法規依據，增加了執法難度。二是監管體制缺乏有效的整合統籌機制。養老服務業涉及到生產、流通、經營、消費等各個環節，民政無法一肩挑、全承擔，需要發展改革委、財政、人力資源社會保障、規劃、工商、自然資源、稅務、衛生、金融等部門相互協同，形成合力。而現實當中，相關職能部門對養老事業缺乏統籌規劃和頂層設計，職責不清晰，形成許多監管“死角”。這既不利于養老服務產業發展，又埋下安全隱患。三是放管服的邊界尺度拿捏不準，缺位、越位并存。當前養老服務監管仍帶有明顯“計劃經濟”色彩。一方面，政府在定價、經營決策等本該由市場決定領域管得過寬，抑制了市場資源配置功能發揮；另一方面，對一些應該由運營主體自己承擔的成本、自行解決的困難，政府卻積極扮演保姆角色，使許多養老機構產生了依賴，不利于組織效率與服務質量的提升。

三、中國多層次養老服務體系的構建

作為老齡化最令人沮喪的后果之一，與日俱增的老年人照護需求溢出家庭，使社會再生產處于緊張狀態。雪上加霜的是，市場在解決與養老相關的財務風險和人力資源代際斷裂方面乏善可陳。尤其對我國而言，儲蓄和消費高度失衡、實際老齡化率城鄉區域落差、“未富先老”“邊富邊老”交替呈現①顧嚴：《中國還是“未富先老”嗎？——基于“老”-“富”關系模式的判斷》，《社會政策研究》2019 年第1 期。、所謂“劉易斯拐點”提早來臨等基本面，造成養老服務長期供求關系不均衡。②張繼元：《我國養老服務發展的驅動機制與實證檢驗》，《社會政策研究》2019 年第1 期。這意味著養老服務業的謀篇布局必然是國家行為，必須緊密圍繞需求溢出、市場均衡、風險分配三大“元”問題，直面制度建設中的現實困境，通過構建以七大子系統為架構的養老服務體系，向億萬老年人提供多層次、立體化、全方位的綜合性養老服務。

（一）基于養老服務本質屬性的責任共擔體系

養老服務體系建設始于責任與風險的分配，而分配依據在很大程度上來自公共物品理論，應基于養老服務的“有益品”屬性合理劃分政府、市場、家庭之間的責任邊界。一是準確把握養老服務的有益品屬性。在“公共-私人”物品的光譜中，以長期照護為核心的養老服務接近準公共物品，③楊宜勇、楊亞哲：《論我國居家養老服務體系的發展》，《中共中央黨校學報》2011 年第5 期。但嚴格來說，它既沒有非競爭性——一個人消費此物不會影響他人的消費量，也不具備非排他性——無法阻止別人受益，④Paul A. Samuelson， "The Pure Theory of Public Expenditure，" The Review of Economics and Statistics， 1954， 36（4）.故其準公共物品的假設有待商榷。從對于老年群體不可或缺但市場需求不足的情況看，養老服務符合“有益品”（Merit Goods）正外部性強但消費有限的典型特征。馬斯格雷夫認為，政府應通過制定干預個人偏好和支付意愿的政策來提高這類產品的生產供給。⑤理查德·A·馬斯格雷夫、佩吉·B·馬斯格雷夫著，鄧子基等譯：《財政理論與實踐》，中國財政經濟出版社，2003 年，第100-105 頁。

二是加快形成政府主導、家庭盡責、社會參與的養老格局。養老服務責任分擔模式可分為以美國為代表的市場導向型、以北歐為代表的普惠共濟型、以德國為代表的風險共擔型、以新加坡為代表的家庭基礎型，⑥王杰秀等：《發達國家養老服務發展狀況及借鑒》，《社會政策研究》2018 年第2 期。但由于家庭養老功能弱化、私人保險市場狹小，政府在搭建框架、創建機制、籌措資金等方面發揮了不可替代的重要作用。例如，多數OECD 成員國都將公共籌資機制作為分攤長期照護支出的主要方式。⑦參見Francesca Colombo， et al.， Help Wanted？ Providing and Paying for Long-term Care， OECD Health Policy Studies， OECD Publishing， 2011.有鑒于此，首先應明確政府在構建風險共擔養老保障體系中的主導地位，扮演好“安全網”“保護神”和“守夜人”的多重角色；⑧穆光宗：《論政府的養老責任》，《社會政策研究》2019 年第4 期。其次，基于我國代際互惠關系的緊密性——中國老年人在經濟饋贈、就學就業、撫育后代等方面給予成年子女巨大幫助，應督促并支持成年子女積極承擔贍養照顧老人的責任義務，讓家庭在養老服務中起到核心支點作用；再次，應充分發揮市場和社會在預防災難性照護支出方面的基礎功能，加快形成多元主體責任共擔的養老服務格局，從而穩定社會養老預期，有效化解代際贍養危機。

（二）多元混合的養老服務資金保障體系

資金籌集是社會養老服務的動力機制。一是探索建立廣泛可及、精算平衡的長期照護風險分攤機制。普遍廣泛的覆蓋范圍、風險共擔的籌資機制是長期護理保障制度建設的基本方向。風險共擔機制通過擴大覆蓋面“對沖”高度不確定的失能風險。因此，無論站在公平還是效率的立場，向全體國民提供基礎普惠的照護服務都是理性的政策選擇。我國養老服務起步較晚，但現階段勞動力資源較為豐富、社會老年撫養負擔尚可承受，擴大基本養老服務覆蓋面所引致的財政支出相對可控。應牢牢抓住這一機會窗口，穩步推進長期照護服務均等化，爭取以較低的成本消解照護需求壓力。要說明的是，接受長期照護資格的普惠性并不排斥基于家計調查的選擇性福利以及使用者付費義務。例如，荷蘭的現金津貼計劃雖面向所有照護依賴者，但給付水平是與收入相關的；英國以老年人收入和財產狀況作為享受公共長照服務的依據①柴化敏：《英國養老服務體系：經驗和發展》，《社會政策研究》2018 年第3 期。。

二是以混合策略治理財務風險，有效支持照護依賴群體。社會保險與長期護理津貼是風險分攤的兩種主要機制。前者強調個人權利和義務相結合的全社會范圍內互濟共擔；后者則是政府直接向照護依賴者發放護理津貼，供其自主選擇有償專業護理，或與非正式照料者共同使用。②戴衛東、顧夢潔：《OECD 國家長期護理津貼制度研究》，北京大學出版社，2018 年，第8 頁。我國推行這兩種模式有不少困難。首先，當前經濟下行壓力增大，減稅降費呼聲高漲，單獨設立強制性長期護理保險無疑會增加個人、企業的經濟負擔，而通過醫療保險覆蓋照護費用，會加劇醫保基金“穿底”風險。其次，以稅收為基礎的護理津貼模式多見于北歐國家，成本高昂。例如，2017 年，挪威、瑞典、丹麥長期照護公共支出占GDP 的比例分別為3.3%、3.7%、2.5%，均超過OECD 成員國平均水平（1.7%），③參見OECD， Long-term Care， http：//www.oecd.org/els/health-systems/long-term-care.htm， 2020.我國公共財政難以承受。綜上所述，我國對照護依賴成本的分擔方式應采取混合策略，即綜合使用社會保險、普惠式公共服務、基于家計調查的長期照護、兜底性質的現金、實物或服務救助等多樣化政策工具，形成一張多層次、全方位的基本養老服務保障網絡。值得強調的是，應抓緊研究論證建立長期護理保險的財政可行性，盡快制定全國統一的政策范式或指導意見，避免試點地區形成路徑依賴；在補償范圍上應緊扣失能與其成本損失之間的因果關系，在補償標準上應堅持適度原則④曹信邦、張小鳳：《中國長期護理保險制度的目標定位與實現路徑》，《社會政策研究》2018 年第3 期。。

（三）事業與產業融合發展的養老服務供給體系

要滿足多層次、多樣化、持續增長的社會養老需求，必須建立“事業”“產業”雙輪驅動的養老服務供給體系。一是堅持“事業”“產業”的辯證統一，形成分層次、分領域的養老服務供給格局。養老事業與產業交叉重疊，源自老年人群經濟稟賦的差異性、老齡產品屬性的復雜性。前者意味著老年群體在照護依賴程度與支付能力上有較大差距，有些養老預算寬裕，有些甚至無力承擔剛性照護支出；后者指品類繁多的養老服務在“公共品-私有品”的光譜上連續分布，有的可以通過市場實現有效供給，有的則不能。養老事業、產業的“統”與“分”要因循這兩個維度審慎進行。其一，要厘清養老事業與產業的基本畛域。“養老事業”重點保障城鄉“三無”和經濟困難等特殊老年人的基本養老服務需求，在此基礎上穩步提質擴面；“養老產業”則以高收入老人為服務對象。①侯學元：《試論養老服務事業與產業的雙重屬性——以江蘇省為例》，《社會福利（理論版）》2013 年第12 期。其二，基于實踐情境消解事業與產業、政府與市場之間的模糊地帶，促進養老事業與養老產業的良性互動。對于醫療、護理服務等有益品，應根據市場供給與剛性需求之間的缺口，通過政府購買服務或直接提供服務等方式，及時彌補市場供給不足，有效治理市場失靈；對于照護依賴人群，應根據功能喪失等級和家庭經濟狀況實施梯度救助服務，切實保障貧困失能老年人的基本生存權，并逐步向中低收入老年群體延伸服務，最終建立覆蓋全民的長期護理保障制度。

二是依托國家宏觀戰略，擴大養老服務市場需求。城市地區消費潛力巨大、公共服務網絡健全，是解決億萬老年人養老難題的重要出路。因此，養老服務供給體系的構建應緊密圍繞新型城鎮化的大方向、大趨勢，充分發揮大中型城市及城市群基礎設施健全、服務遞送成本低的優勢，構筑覆蓋范圍更廣、承載能力更高、虹吸效應更強的公共養老服務網絡，實現經濟要素空間邏輯由過去的“人才跟著產業走”向“人才跟著公共服務走”逐步轉變。在新邏輯下，基本公共服務的戶籍限制將被打破，由此產生的政策紅利包括：一方面，近3 億城市非戶籍人口將真正實現從“漂泊族”到“新市民”的身份轉換，城市之間以公共服務和生態環境為籌碼的人力資源爭奪戰也為隨遷老人進城養老提供了可能，從而釋放被壓抑的養老服務消費潛力；另一方面，大量農村或邊遠地區的老年人隨子女遷入城市，拉近了城鄉、區域間公共養老服務資源的人均享有量，在一定程度上促進了城鄉、區域之間的動態平衡。

三是發揮價格機制，引導養老服務資源的空間重構。應充分利用價格機制，加快促進供求關系向空間均衡轉移。老年人密集區域的養老院“一床難求”實屬正常，因為地理位置是機構養老消費決策的首要考量因素。價格機制是解決排隊入住唯一有效的辦法，通過均衡價格“勸退”那些可延遲的機構養老需求，起到了“分診臺”的作用。在此基礎上，政府應審慎增加邊緣地域的養老設施供給，特別是在農村地區，要注重發揮縣級養老服務中心的區域輻射作用；放寬開發商對配套養老服務設施的交付方式，提高社區養老資源擴容效率；健全分類定價、分類管理制度，對公辦公營、公辦（建）民營和民辦養老機構，分別實行政府定價、協議定價、市場調節定價，最大限度發揮價格機制的資源配置功能。

（四）智能化為支撐的機構、社區、居家相協調的養老服務遞送體系

居家、社區、機構相協調，是提升養老服務遞送體系可及性，實現廣大老年人就近就便享受養老服務的有效路徑，而信息化、“互聯網+”、人工智能等新興技術將在其中發揮關鍵作用。一是運用人工智能精準識別和預測老年人服務需求。精準識別養老需求是實現居家、社區、機構融合式發展的前提，應將人工智能技術廣泛應用于老年人需求表達，準確捕捉健康狀況、支付能力、代際關系、生活境況等因素對養老服務需求的影響機制，為建立居家、社區、機構相協調的基層服務遞送網絡提供清晰可見的靶向。例如，有研究建議開發“健康模型”人工智能算法，深度學習老年人的身體機能、既往病史、環境場景等數據信息，預測發生重大疾病或喪失自理能力的風險。①楊柯、汪志濤：《人工智能賦能下的社區居家養老服務模式構建研究》，《云南行政學院學報》2020 年第3 期。這樣，基于對真實生活場景中老年服務需求的分析識別，構建精準高效的智能化需求表達機制，使社區、機構養老設施有所“錨定”，有望大幅提升供需對接效率。②董紅亞：《技術和人文雙維視角下智慧養老及其發展》，《社會政策研究》2019 年第4 期。

二是依托信息通訊技術構建社區初級服務緩沖帶和供需對接平臺。相比于西方，中國老年人“安土重遷”情懷更濃，對“在地養老”的需求更加迫切，而社區作為機構與居家的“連接器”，應該在實現老年人“就近就便養老”愿望方面發揮關鍵作用。一方面，應著力打造社區居家初級服務“緩沖帶”，向居家老人提供就餐、短期照料、心理慰藉等基礎普惠服務，并為專業機構延伸居家社區服務提供“橋頭堡”“落腳點”；另一方面，應加快建立社區養老資源整合平臺，將老年人需求信息、服務遞送數據、設施分布信息匯聚到統一平臺，并依托基礎信息數據庫實現供需兩端的互動反饋。社區養老的“一帶一平臺”可以對老年人服務需求進行初篩和分流，從而紓解居家、機構兩端壓力，并為“機構居家化”“居家機構化”破除信息交互梗阻。

三是推動智能化滲透養老服務網絡，大幅提升遞送的可及性、精準性。應當把人工智能和信息通訊技術作為推動改善服務遞送質量與效率的主要工具。例如，通過遠程監控技術實現專業人員對照護依賴老人及其家庭成員在線指導；利用智能居家養老設備為老人提供室內環境調節、協助生活起居等相關服務。這些新興技術在養老服務場景中的深度滲透，可以最大程度地實現照護依賴老人在家養老，降低他們對機構照護的依賴性。③陳莉等：《智慧社區養老服務體系構建研究》，《人口學刊》2016 年第3 期。但技術應用的前提是，升級居家養老設施，拓寬家庭接受社區、機構養老服務的輸送渠道，使老年家庭能夠更加順暢地對接外部養老資源。例如，上海市民政局、醫療保障局于2019 年聯合印發《上海市開展家庭照護床位試點方案》的通知，依托有資質的養老機構，將專業照護服務延伸至老年人家中，使老年人家中的床位成為具備“類機構”照護功能的床位。④王杰秀、安超：《我國大城市養老服務的特點和發展策略》，《社會政策研究》2019 年第4 期。

（五）醫養康養相結合的老年健康服務體系

醫養康養相結合通過有效整合醫療服務技術與專業照護服務，向老年人群提供連續性、全流程的綜合性服務，⑤涂愛仙：《“十二五”以來我國養老服務的發展取向：政策演化與實踐路徑》，《社會政策研究》2019 年第1 期。最終實現“醫”“護”之間的無縫銜接、順暢轉換。一是在“醫護分離”的基礎上促進醫養康養融合。我國醫養結合步履維艱的一個主要原因在于“醫護不分”。按照國際慣例，醫康養各有側重、邊界清晰。“醫”指的是急癥診斷和治療，以短期住院治療服務為主；康復護理、長期照護、臨終關懷則屬于“康”“養”的范疇。只有醫歸醫、養歸養，才能談醫養結合。在此意義上，促進醫養康養結合，必須對急癥醫療與照護服務進行科學劃分，在“醫護分離”的基礎上加強兩種專業服務之間的功能互補，實現“有病治病、無病療養”的轉診機制。當務之急是全面實施社區醫養結合能力提升工程，一面補強社區醫療機構的醫療照護能力，一面強化基層養老設施的護理功能，真正實現“強強聯合”。

二是以老年人為中心整合醫療服務與照護服務。醫養康養相結合究其實質是對醫療衛生和專業照護的資源整合，所以重點并不在于創造醫養結合服務供給，而是圍繞老年生命周期不同階段的不同需求，有效組織急癥診療、康復訓練、慢病管理、專業護理等服務項目的精準遞送和無縫銜接。可以參考世界衛生組織倡導的老年人整合照料（ICOPE），瞄準老年群體多樣化、復雜性的醫療保健及照護需求，以社區為基礎提供全面、協調的綜合護理服務。實施流程包括：綜合評估老年人健康狀況，建立“一人一冊”健康檔案；將保持老年人身體機能和自理能力作為家庭照料、醫療服務、專業護理的共同目標，并在此基礎上制定綜合護理計劃；以社區居家為基礎實施綜合護理計劃；根據老年人身體功能狀況的變化及時轉診，并監測護理計劃執行流程。①參見WHO， Guidelines on Integrated Care for Older People （ICOPE）， https：//www.who.int/ageing/ publications/guidelines-icope/en/， 2017.

（六）政府支持的養老服務人才隊伍建設體系

非正式照料來源萎縮、專業護理人員供給不足，是老齡化國家普遍面臨的難題。而我國社會上存在對養老服務工作的偏見和歧視，加劇了照護人才短缺問題，因此需要政府加大支持力度，從人才招募和保留、專業化建設，以及家庭照料幫扶等方面整合發力。

一是多措并舉擴大人才供給。實施剩余勞動力激勵項目，通過職業介紹、技能培訓、崗位補貼，以及提供就近就便服務崗位等方式，將勞動力市場邊緣群體導流至養老服務領域。例如，芬蘭赫爾辛基鼓勵長期失業群體幫助照料居家老人，工作培訓師指導并激勵他們進入護理行業。據統計，40%的家庭護理支持小組轉向有償工作或為了入行照護服務而接受培訓。②參見Francesca Colombo， et al.， Help Wanted？ Providing and Paying for Long-term Care， OECD Health Policy Studies， OECD Publishing， 2011.我國香港鼓勵老年人參與安老服務，藉此擴大養老服務隊伍③仉楠楠、趙婷婷：《我國香港安老服務政策的發展歷程與服務實踐》，《社會政策研究》2018 年第2 期。。量力而行建立護理崗位補貼制度，逐步改善養老服務人員的薪酬待遇。例如，日本在地級市層面設立了專項基金，用以支持服務供應商提高雇員工資，這使受資助的服務機構將工資每月增加1.5 萬日元/人（約人民幣996 元），并且，如果擁有更多的認證護理人員或在一定時期內聘用超過特定數量的護理管理者，服務提供方還可以獲得額外補貼。④參見Francesca Colombo， et al.， Help Wanted？ Providing and Paying for Long-term Care， OECD Health Policy Studies， OECD Publishing， 2011.此外，按照離職概率隨從業時間遞減的規律，實施梯度補貼，也是值得考慮的政策選項。

二是提高護理服務的專業性，開辟通暢可行、預期穩定的晉升渠道。應著眼于技能強化與機會擴展，打造更具吸引力的職業培訓體系，切實提升養老服務從業經驗和各類崗位培訓對人力資本的積累效應，尤其是擴大從業人員進階性職業流動的可能性。應綜合運用公共就業服務網絡、政府購買專業培訓服務、在崗培訓補貼等多種形式，在行業發展初期加快形塑養老服務的專業性。例如，日本政府資助離職者、其他行業中有意愿從事養老服務的人接受照護培訓，并通過“你好工作”（Hello Work）等公共就業服務項目向求職者提供免費的長期護理訓練；在職護理人員進修學習，政府會補貼機構的雇傭替換成本；來自日本照護工作基金會的長期照護能力建設顧問和職業咨詢師會通過家庭或機構訪問、電話和發郵件等形式向護理人員提供咨詢和支持。此外，以工人為中心的政策能夠增加養老服務從業人員的滿意度，從而降低離職率。

三是逐步加強對非正式照料網絡的支持。社會養老服務需求猛增源于家庭功能弱化，在此意義上，有償的專業護理服務與無償的非正式照料可以互為補充、相互替代。應創制常規化的非正式照料支持政策，承認無償照料老人的價值，重新分配夫妻之間、家庭和國家之間的贍養負擔。具體措施包括由公共部門直接提供老年護理服務；向需要照料失能老人的勞動者、無償照顧者或需要照顧的人提供與護理有關的社會保護和福利轉移；改善社區護理基礎設施；落實照料老人的帶薪休假政策，鼓勵更具彈性的工作制度，扶持有養老負擔的家庭尋找工作和養老之間的平衡。①參見ILO， Care Work and Care Jobs for the Future of Decent Work， Geneva， 2018.

（七）符合現代養老服務業發展要求的監督管理體系

隨著“放管服”改革不斷深入，我國養老服務監管體制迎來新一輪優化升級，重心由事前移至事中事后，更加強調過程監管和結果考核，更加突顯跨部門協同監管的重要性。新規舊政轉換中的信息斷環與監管盲區值得警惕，關鍵是搭建好以提升養老服務質量為根本目標的統合性制度框架，并依據現實績效審慎選擇和使用政策工具。

一是“包容審慎”施加管制約束，夯實養老服務質量基準線。取消設立許可并非放棄準入門檻，允許“泥沙俱下”，而是在守住底線的前提下“開閘放水”，為社會資本進入養老服務業集中“清障”。幾乎所有OECD 成員國都要求養老機構必須通過官方許可、注冊或認證，但準入程序通常“就低不就高”，即按照最低可接受的服務質量確定最低限度的要素投入。有鑒于此，應按照成本效益最大化的原則理解和設定監管標準，既要強化養老服務安全底線，又要適當放寬行業準入門檻，追求以最少管制、最低成本，確保安全性，提升可及性，充分釋放養老服務市場活力，實現質量監管與服務效率之間的動態平衡；建立集建筑、消防、衛生、環保、服務等規范于一體的綜合性、強制性標準底線，通過整合精簡監管標準，夯實養老服務的起跑線、基準線，降低準入門檻，有效疏通“消防審驗難”等堵點；加大強制性國家標準貫徹落實的審查力度，防范、排查、整治服務安全隱患。例如，在葡萄牙，有5 個區域性協作團隊根據國家最低標準對服務提供商開展動態監測和年度審計。②參見OECD / European Commission， A Good Life in Old Age？ Monitoring and Improving Quality in Long-term Care， OECD Health Policy Studies， OECD Publishing， 2013.

二是加強過程監管和標準化建設，通過科學合理的監測指標確保服務結果達到預期。需求評估或護理過程標準化，以及對護理過程或結果進行監控，是提高護理質量的有效工具。建議以安全性、有效性、回應性為基本框架，研究制定更具科學性、操作性、通用性的基準績效，基于實踐經驗，科學歸納并建立護理服務的標桿規范；推進老年人能力和需求評估工作，統籌面向機構養老、社區養老和居家養老的服務監管，結合養老行業信用體系建設逐步實行養老服務信息公開制度；③趙潔：《養老服務監管的國際經驗及啟示》，《社會政策研究》2019 年第2 期。根據標準化需求評估對護理過程和結果進行監控，最大限度減少護理質量的不確定性。

三是運用市場激勵改進服務質量，主要措施包括以績效為基礎的財務激勵和服務提供者之間的競爭機制。④參見OECD / European Commission， A Good Life in Old Age？ Monitoring and Improving Quality in Long-term Care， OECD Health Policy Studies， OECD Publishing， 2013.應廣泛引入基于績效的支付計劃（Pay-for-Performance Schemes，P4P），以鼓勵供應商改善流程，提高護理質量。例如，美國紐約州、威斯康辛州、亞利桑那州在機構養老領域推行了一種基于價值的采購模式（Value-based Purchasing Model），①Rachel M. Werner， et al.， "Impact of Public Reporting on Unreported Quality of Care，" Health Services Research， 2009， 44（21）.服務供應商需要接受嚴格的績效評估，標準包括員工資質、診療與護理的適當性等方面，高質量的服務設施可以獲得額外退稅或補貼。日本在介護保險支付條款中增添了“面向績優服務商的財務激勵”，若經過有效護理可由住院轉為居家的老人達到一定數量，養老院可以得到額外的支付積分。②參見OECD / European Commission， A Good Life in Old Age？ Monitoring and Improving Quality in Long-term Care， OECD Health Policy Studies， OECD Publishing， 2013.基于服務績效的支付計劃踐行了“新公共管理”行動范式，意在推動基本養老服務的民營化，并通過加強服務供給商之間的準市場競爭，切實改善養老服務質量。