“三師共管”患者服務平臺構建

鄭昊 祁星 朱瀝瀝

摘要：本文主要描述了一個以三甲醫院為核心，與社區衛生機構共同協作，進行出院患者管理與服務的“三師共管”平臺的設計與構建。平臺通過基于患者信息的分享與協作，實現不同層級醫生對患者的共同服務與引導。本文從項目背景、流程分析、設計與實現幾個方面進行了論述，并對本項目的未來進行了展望。本文的實踐為構建多層級醫生協作體系，更好地服務于出院患者提供了借鑒與參考。

關鍵詞：三師共管;雙向轉診;患者360視圖;主鍵

1項目背景

長期以來，醫療資源總體緊缺是一直是我國的基本國情。一方面，大量患者在出院之后，由于缺乏與醫生團隊的有效溝通途徑，無法獲取權威的健康宣教信息、服藥過程中無法得到咨詢與督促、患者自測健康數據無法及時反饋給醫生團隊。另一方面，醫生團隊由于缺乏信息的支撐，對出院患者的監管、服務、指導總體處于空白狀態。因此，出院患者的健康數據跟蹤、用藥督促、復診提醒等一系列問題嚴重制約著患者康復的效果，是各大醫療機構的共同痛點。

基于上述背景，本項目的目標是搭建一個以南京市口腔醫院（下文簡稱“我院”）為主體，以專科醫師、藥師、基層醫師團隊共同協作（三師共管），溝通與服務出院患者的健康服務平臺。其中，專科醫師負責明確診斷與治療方案，并給予基層醫生團隊相應指導，最后由基層醫生來落實、執行治療方案，進行患者康復指導、用藥提醒、病情監測和雙向轉診。

2流程分析

在實際研發過程中，我院的專科醫生與藥師（統稱三甲醫院專家）由于人數較少，考慮依靠與基層醫院醫生之間的合作來共同管理患者，與基層醫療團隊之間是一對多的指導關系，而基層醫療團隊也可以同時服務于多個患者。基層醫生人數眾多但應對疑難病癥經驗不足，因此當基層醫療團隊遇到患者病情的急性加重或者一些其他疑難病情時，可以向上級醫生進行求助。總體人員架構如圖1所示。

三類角色之間的大致業務流程如下：患者通過掃描醫生團隊二維碼或者輸入醫生團隊Id，加人家庭醫生團隊，向醫生團隊預約就診，團隊中的所有醫生都能收到預約提醒。團隊中的醫生對患者進行治療，如果需要尋求上級醫生的協助，需要向上級醫生申請就診協助。申請的內容包括患者基本信息，需要尋求的協助內容等信息。上級醫生收到協助申請后，可以根據患者的身份證號查看患者在基層醫療機構的就診記錄（檢驗，檢查，病歷，醫囑等信息），同時可以根據身份證號查詢此患者在本院的就診記錄。上級醫生與基層醫生一起，通過圖文消息互動，為患者就診給出建議。除此之外，對患者的隨訪也由基層醫生團隊在線進行。總體交互流程如圖2所示。

3設計實現

基于患者信息的共享協作是本平臺的核心思想。考慮到業務實際以及患者隱私等內容，病人信息的呈現方式與權限管理組織如下：患者信息在三甲醫院和社區醫院的就診信息以及自測數據，前者屬于核心數據。信息組織的權限如下：家庭醫生團隊成員只能查詢在本級醫療機構就診的信息，只有當向上級醫生申請了對某個患者的就診協助并獲得同意后，可以將該患者在基層醫療機構就診信息對上可見，同時也可以查詢此患者在上級醫生所屬醫院的門診就診記錄和住院就診記錄。

具體組織數據時，我們將患者的身份證號作為查詢主鍵。基層醫院系統需要提供患者就診記錄的接口，包括患者基本信息，病歷，檢驗，檢查，醫囑等;上級醫院的信息系統需要提供患者門診就診記錄（基本信息，門診病歷，檢驗，檢查，門診處方）和住院就診記錄（基本信息，病程記錄，檢驗，檢查，住院醫囑）。患者信息按病種分類，進行標簽式管理。

基于患者信息的授權與分享，我們可以構建三類角色之間的互動關系，除了常規的圖文咨詢、用藥提醒還包括復診預約、雙向轉診等一系列功能。部分產品界面截圖如圖3所示。

4結束語

本項目總體框架與流程已經在省內部分三甲醫院得到實際驗證。實踐證明，“三師共管”的思路必須在整合患者就診信息的基礎上，通過IM、患者病歷分享、預約復診、雙向轉診等一系列操作，實現專科醫生團隊、社區醫生團隊、患者三者之間的良性互動。我院將在現有項目基礎上進一步細化，按病種對患者離院后的服藥打卡、自測數據監控、健康宣教、圖文咨詢等功能進一步細化，讓我院的“三師共管”患者綜合服務平臺能夠更好地服務患者。