中心靜脈導管相關性感染危險因素的Logistic分析及干預

黃維梅

(遵義市播州區人民醫院護理部質控科，貴州 遵義 563100)

近年來中心靜脈導管(Central venous catheter,CVC)置管技術已成為臨床危重患者常用的有創診療手段，可以滿足液體復蘇、血流動力學指標監測、補充靜脈營養等需求，但在導管留置期間所產生醫源性病原微生物感染問題已收到廣泛關注[1]，也是醫院獲得性感染的重要途徑。本研究通過回顧性2015年～2018年在我院接受CVC置管患者的臨床資料，全面了解我院CVC置管患者CRI發生情況及相關危險因素，旨在指導醫護工作者更有針對性地開展干預工作，以期從源頭上降低感染率，對于鞏固治療效果、減輕患者費用負擔有重要意義。

1 資料與方法

1.1研究對象：回顧性分析2015年6月～2018年12月372例在我院行CVC置管患者的臨床資料，納入標準：①年齡≥18歲且留置CVC前48 h無明顯潛伏感染表現；②留置 CVC時間≥2 d；③相關病歷資料完善；④征得患者本人或家屬知情同意。排除標準：①留置CVC前7 d曾應用抗菌藥物或激素類藥物；②觀察期間非感染原因拔管者；③嚴重血液系統、免疫系統疾病患者。372例患者主要在我院重癥監護病房、急診科、腎內科門診行CVC置管，置管過程均嚴格按無菌操作規程進行，操作者要求戴帽子口罩、洗手消毒穿無菌衣。372例患者共靜脈插管434人次，有62例患者重復置管1次，其中59例使用長期導管，313例使用臨時導管。

1.2資料收集：由研究者本人完成372例患者住院相關資料的整理分析，包括：①人口學資料：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等；②病情相關資料：患者原發病及病程、合并基礎疾情況、入院前的手術或藥物治療史、住院時間、CVC置管相關資料(置管部位、留置時間、導管腔數以及有無采取封管措施等)及預防性使用抗生素等情況。

1.3目標監測：參照原衛生部頒布的《醫院感染監測規范(2009年)》[2]，制訂符合我院實際的《CVC置管患者目標性監測表格》，由科室負責院感的醫生、護士每日監測評估患者情況至拔管日，帶管轉科的需追蹤監測至轉出后至少48 h，醫院院感部門和質控部門隔日一次下病房核實患者感染情況。CRI臨床診斷參照原衛生部《醫院感染診斷標準(2001年)》[3]中的相關要求進行。

1.4統計學方法：采用SPSS20.0 統計學軟件，采用χ2檢驗完成多個樣本率比較的方法篩選出可能與CRI發生相關的單因素，再以“是否發生CRI”為因變量，以單因素分析中有統計學意義(P<0.05)的因素為自變量，采用多因素Logistic回歸分析確定與CRI發生相關的獨立影響因素(P<0.05)。

2 結果

本組372例患者中有68例發生CRI，感染率為20.49%；單因素分析結果表明，年齡、糖尿病、置管部位、留置時間、重復置管以及抗生素肝素封管均是與CRI發生可能相關的影響因素(P<0.05)，見表1；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥65歲、留置時間≥7 d、股靜脈置管是CRI發生的獨立危險因素，差異有統計學意義(P<0.05)，而抗生素肝素封管為保護性因素，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 與CRI發生相關影響因素的單因素分析

表2 與CRI發生相關影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

CVC置管技術在臨床補液、透析、輸血、生命體征監測以及危重癥患者搶救等方面均有廣泛應用，給臨床帶來了極大便利的同時也明顯降低了患者反復穿刺的痛苦，但因置管引發值得關注的問題也逐漸增多，如導管相關性感染，已經成為院內感染中引起死亡率最高的感染來源之一。近年來，CRI發生率一直呈逐年上升態勢，本研究監測了我院378例CVC置管患者，發生CRI68例，感染率為 20.49%，與楊景明等報道[4]的貴州地區的19.17%接近，略低于北京報道[5]的21.15%，明顯高于廣東報道[6]的11.32%，總體發生率仍較高，也說明我地區CRI防控形勢不容樂觀。導致CRI的原因是多源性的，與患者體質、醫療操作、病房環境及護理措施等均有關。年齡是臨床公認的CRI發生高危因素，陶真等的研究[7]表明，60歲以上CVC置管患者CRI發生率約為<60歲患者的2倍，本研究中65歲以上患者CRI發生率高達26.92%且為CRI發生的獨立危險因素。因此，對于年齡≥65歲或(和)合并慢性消耗性疾病的CVC置管患者應重視CRI預防，護理方面可指定專人負責，加強對此類患者體溫、呼吸、咳嗽咯痰等癥狀體征的日常監測，條件允許可設單間，同時應結合患者情況給醫師提出建議行腸內或腸外營養支持。留置CVC時間≥7d以及股靜脈置管是CRI發生的獨立危險因素，股靜脈位置接近會陰部位，相比于其他部位更易受到排泄物的污染，且長時間留置CVC也導致在導管上進行操作相應增多[8]，增加了導管被污染的機會，因此臨床應盡可能選擇鎖骨下靜脈或頸內靜脈進行穿刺置管，病情允許情況下應盡早拔管，如考慮病情需要可定期及時更換導管，同時護理人員應加強對導管的護理管理，包括每天觀察導管是否通暢、位置有無移位等，避免因為導管堵塞或接觸污染物等導致導管相關感染，還應嚴格按照無菌操作規程落實導管消毒滅菌制度。抗生素肝素封管是CRI發生的保護性因素，本研究中行抗生素肝素封管患者CRI發生率為14.06，而其他封管措施或未封管患者為27.59%，筆者認為以往單用肝素封管的局限在于肝素液與血液之間的平衡滲透作用，導致管內仍殘留一定量的抗凝血液，增加了導管與外界相通被污染機會，而抗生素-肝素混合液封管可大大降低肝素與血液之間的滲透作用，同時直接發揮滅菌作用，值得在臨床推廣應用。本研究發現合并糖尿病以及有重復置管史患者CRI發生率更高，差異有統計學意義(P<0.05)，但經多因素分析并不與CRI發生獨立相關，這與國內報道結果有一定出入。筆者認為與所選病例樣本量偏小以及樣本特征各異有關，且為單中心的回顧性研究，今后還需要建立針對本地區CRI發生的大樣本多中心危險因素研究模型來指導醫護人員開展預防工作，從危險因素來源上降低導管相關感染的發生幾率。